|
| (Ф.И.О. работника) |
| и Руководство | |
| | (наименование министерства, ведомства, объекта
ЯТЦ или организации) |
| ходатайствует о продлении срока действия разрешения N | | |
| выданного | |
| | (дата, Ф.И.О.) |
| Управлением | |
| | (наименование межрегионального территориального округа Госатомнадзора России или управления центрального аппарата Госатомнадзора России) |
| на право ведения работ в области использования атомной энергии |
| в должности | |
| | | | | |
| Приложения |
| 1. Справка о поддержании владельцем разрешения уровня квалификации в период действия разрешения. |
| 2. Протоколы проверок знаний. |
| 3. Краткое описание результатов работы владельца разрешения при выполнении должностных обязанностей. |
| 4. Оригинал разрешения. |
| 5. Справка лечебно - профилактического учреждения. |
| | | | | |
Кандидат на получение
продленного разрешения | | | | |
| | (подпись) | | | |
| | | | | |
Руководитель министерства, ведомства, объекта ЯТЦ или
организации | | | | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) | |
| М.П. | | | | |
| "__" ________________ 200_ г. | | | |