| 1. Таможенный орган отправления | 2. Таможенный орган назначения |
| | 3. N предыдущего документа контроля |
| 4. Регистрационный номер транспортного средства (контейнера) | 5. Перевозчик (наименование, адрес) |
| 6. Средства идентификации | 8. N нового документа контроля |
| повреждены [ ] | |
| не повреждены [ ] |
| 7. Грузовое отделение |
| повреждено [ ] |
| не повреждено[ ] |
| 9.[ ] Пропажа товара не установлена | Товары (графы) 10 - 13 отсутствуют (о), уничтожены (У) |
| 10. Маркировка и номера грузовых мест | 11. Количество и вид грузовых мест, код товара | 12. О или У | 13. Замечания (указать кол-во отсутствующих или уничтоженных товаров) |
| 14. Дата и место составления | |
| 15. Меры, принятые для перевозки под таможенным контролем |
| [ ] наложение новых средств идентификации: | количество _________________________ |
| описание | | |
| [ ] перегрузка товаров (см. графу 16) |
| [ ] прочие |
| 16. Если товары были перегружены, отличительные признаки транспортного средства, на которое были перегружены товары: |
| Регистрационный номер | Да | Нет | Количество и описание средств идентификации |
| а) Транспортное средство __________________ [ ] __________________ [ ] ___________________________ |
| б) Контейнер_____________________________ [ ] __________________ [ ] ___________________________ |
| 17. Таможенный орган, составивший акт | 18. Отметка таможенного органа назначения |
| Место, дата, штамп, подпись | Подпись, Печать |