ПРИКАЗ ФФОМС от 21.09.2001 N 52 "О МЕРАХ ПО ПРОВЕДЕНИЮ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ, ИМЕЮЩЕЙСЯ ПО СОСТОЯНИЮ НА 1 ЯНВАРЯ 2001 ГОДА"

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ

Исполнительному директору\r\n территориального фонда ОМС\r\n __________________________\r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n О РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ\r\n \r\nПрошу предоставить _______________________________________________\r\n (наименование плательщика страховых взносов на\r\n ОМС неработающего населения, регистрационный\r\n номер)\r\nотсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам\r\nна ОМС неработающего населения и начисленным пеням сроком на\r\n_____________________\r\n (прописью)\r\nСумма задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего\r\nнаселения, всего ___________________ (руб.)\r\nв т.ч.: недоимка ___________________ (руб.)\r\n пени _______________________ (руб.)\r\n \r\nПериод образования задолженности _________________________________\r\n \r\nПричины возникновения задолженности ______________________________\r\n \r\nИсточники исполнения обязательств по уплате задолженности по\r\nстраховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным\r\nпеням\r\n__________________________________________________________________\r\n (сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения,\r\n__________________________________________________________________\r\n предусмотренная в соответствующих бюджетах, кредиты, займы и др.)\r\n \r\n"__" ____________ 200_ г. Руководитель _______________\r\n \r\n \r\n

Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 21.09.2001 N 52

Утверждено ФОМС

протокол от _____________ N ____