| Полное наименование организации на русском языке | |
| Полное наименование организации на английском языке | |
| Сокращенное наименование организации на русском языке | |
| Сокращенное наименование организации на английском языке | |
| Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Сведения о руководителе организации | |
| Фамилия, имя, отчество | |
| Сведения о лице, заполнившем отчет | |
| Фамилия, имя, отчество | |
| Должность | |
| Контактный телефон | |