| Полное наименование организации на русском языке | |
| | Полное наименование организации на английском языке | |
| | Сокращенное наименование организации на русском языке | |
| | Сокращенное наименование организации на английском языке | |
| | Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| | Сведения о руководителе организации | |
| | Фамилия, имя, отчество | |
| | Сведения о лице, заполнившем отчет | |
| | Фамилия, имя, отчество | |
| | Должность | |
| | Контактный телефон | |