| 1) Наименование товара | | |
| 2) Количество товара | шт. бут. / пачек | |
| 3) Акцизные (специальные) марки | Серия, количество (при отсутствии марок указывать разрешительный документ) | |
| 4) Производитель | Наименование, страна, город | |
| 5) Сертификаты | Происхождения | |
| Соответствия | |
| 6) Импортер | Наименование организации | |
| Код ОКПО | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 7) Получатель | Наименование организации | |
| Код ОКПО | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8) Наименование таможенного органа | Пункт пропуска на границе Российской Федерации | |
| Место принятия решения о выпуске товаров | |
| _______________________ | _______________________ | |
| "___" __________ 199__ г | "___" __________ 199__ г | |
| | | |
| М.П. | М.П. | |
| Импортер | Таможенный орган | |