| | Раздел | 1 | 3 | |
| | | | |
| | | Страница N | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 0 | 3 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН КПП организации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Фамилия, имя, отчество физического лица | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| N п/п | 1 | 2 | 3 |
| | III. Увеличение налоговой базы | | |
| 3.1 | Суммы, полученные за реализованный природный газ в виде финансовой помощи, авансовых и (или) иных платежей, полученных в счет оплаты предстоящих поставок природного газа, на пополнение фондов специального назначения, в счет увеличения доходов, в виде процента (дисконта) по векселям, процента по товарному кредиту либо иначе связанные с оплатой реализованного природного газа, - всего, сумма строк (3.1.1 - 3.1.3) | 290 | |
| | в том числе: | | |
| 3.1.1 | - на территории Российской Федерации | 300 | |
| 3.1.2 | - в государства - участники СНГ | 310 | |
| 3.1.3 | - за пределы территории Российской Федерации, за исключением государств - участников СНГ | 320 | |
| | IV. Налоговая база | | |
| 4.1 | Всего, сумма строк (4.1.1 - 4.1.3) | 330 | |
| | в том числе: | | |
| 4.1.1 | - на территории Российской Федерации, строки (1.7.1 - 2.8.1 + 3.1.1) | 340 | |
| 4.1.2 | - в государства - участники СНГ, строки (1.7.2 - 2.8.2 + 3.1.2) | 350 | |
| 4.1.3 | - за пределы территории Российской Федерации, за исключением государств - участников СНГ, строки (1.7.3 - 2.8.3 + 3.1.3) | 360 | |
| Расчет суммы акциза |
| | V. Сумма акциза, начисленная в отчетном периоде | | |
| 5.1 | Ставка на природный газ, реализуемый (переданный) (%): | 370 | Х |
| 5.1.1 | - на территории Российской Федерации | 380 | |
| 5.1.2 | - в государства - участники СНГ | 390 | |
| 5.1.3 | - за пределы территории Российской Федерации, за исключением государств - участников СНГ | 400 | |
| 5.2 | Начисленная сумма акциза - всего, сумма строк (5.2.1 - 5.2.3) | 410 | |
| | в том числе: | | |
| 5.2.1 | - на территории Российской Федерации (строка 4.1.1 х на строку 5.1.1) | 420 | |
| 5.2.2 | - в государства - участники СНГ (строка 4.1.2 х на строку 5.1.2) | 430 | |
| 5.2.3 | - за пределы территории Российской Федерации, за исключением государств - участников СНГ (строка 4.1.3 х на строку 5.1.3) | 440 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | |
| | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной |
| | странице, подтверждаю: |
| | | Дата | | | | | | | | | | | г. | | | | | |
| | (подпись) | | | | | | |
| | | |