| | Страница N | | | |
| | | |
| | | Форма 1152001 | |
| | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | Приложение "А" | |
| | | |
| Сведения по обособленным подразделениям организации | |
Стр. | | | | | | | |
| N п/п | Обособленное подразделение | Налоговый орган (код) | КПП | Налоговая база | Налоговая ставка | Сумма налога |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | | | | | | | |
2. | | | | | | | |
3. | | | | | | | |
4. | | | | | | | |
5. | | | | | | | |
6. | | | | | | | |
7. | | | | | | | |
8. | | | | | | | |
9. | | | | | | | |
10. | | | | | | | |
11. | | | | | | | |
12. | | | | | | | |
13. | | | | | | | |
14. | | | | | | | |
15. | | | | | | | |
16. | | | | | | | |
17. | | | | | | | |
18. | | | | | | | |
19. | | | | | | | |
20. | | | | | | | |
| | | в рублях |
| | по данным налогоплательщика | по данным налогового органа |
| НАЛОГОВАЯ БАЗА | 020 | 040 |
21 | по обособленным подразделениям (всего) | | |
| СУММА НАЛОГА | 030 | 050 |
22 | по обособленным подразделениям (всего) | | |
| заполняется работниками налогового органа: | | | | | | | | | | |
| Отметки работника налогового органа: | |
23 | | | |
24 | | | | | |
| | Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа | | (подпись) | |
| | | |
25 | | | | | | | | | | | | 2 | 0 | | | г. | |
| | | | | | | цифрами: день, месяц, год | |
| | | | | | | | |
| | |
| | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной |
| странице, подтверждаю: |
| | | | | | | | | | | 2 | 0 | | | г. | | | |
| | (подпись) | | | цифрами: день, месяц, год | | | |
| | |