ПРИКАЗ Минздрава СССР от 30.09.86 N 1303 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РЕГИСТРАЦИИ, РАССЛЕДОВАНИЯ, УЧЕТА И АНАЛИЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СССР" (вместе с "ИНСТРУКЦИЕЙ О ПОРЯДКЕ ИЗВЕЩЕНИЯ, РАССЛЕДОВАНИЯ, РЕГИСТРАЦИИ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ", "ИНСТРУКЦИЕЙ О ПОРЯДКЕ СБОРА И ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ УЧЕТА И АНАЛИЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)")

ФОРМА N 388/У ИЗВЕЩЕНИЕ О ХРОНИЧЕСКОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ (ОТРАВЛЕНИИ)

Код формы по ОКУД	_______________________________
Код учрежд. по ОКПО	_______________________________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация Форма N 388/у Утверждена Минздравом СССР N 1303 от 30.09.86
Название учреждения

ИЗВЕЩЕНИЕ О ХРОНИЧЕСКОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ (ОТРАВЛЕНИИ)
1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол ____________________ 2. Возраст ____________________________________________________
	(полных лет)
4. Наименование предприятия
	(указывается наименование предприятия,

учреждения, колхоза) и его ведомственная принадлежность
5. Наименование цеха, отделения, участка
6. Диагноз основной
сопутствующий
7. Вредный производственный фактор, вызвавший заболевание

8. Дата установления окончательного диагноза
9. Наименование учреждения, установившего диагноз

10. Регистрационный номер извещения от "____" _________ 19___ г.

Главный врач
		(подпись)

М.П.

дата отправления извещения "____" __________ 19___ г.
подпись пославшего извещение ________________________
дата получения извещения "____" __________ 19___ г.
подпись получившего извещение _______________________

Приложение N 5
к Приказу Минздрава СССР
от 30 сентября 1986 г. N 1303