ПРИКАЗ Минздрава СССР от 30.09.86 N 1303 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РЕГИСТРАЦИИ, РАССЛЕДОВАНИЯ, УЧЕТА И АНАЛИЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СССР" (вместе с "ИНСТРУКЦИЕЙ О ПОРЯДКЕ ИЗВЕЩЕНИЯ, РАССЛЕДОВАНИЯ, РЕГИСТРАЦИИ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ", "ИНСТРУКЦИЕЙ О ПОРЯДКЕ СБОРА И ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ УЧЕТА И АНАЛИЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)")
ФОРМА N 363/У-86 ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
| Код формы по ОКУД | _______________________________ |
| Код учрежд. по ОКПО | _______________________________ |
| Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация
Форма N 363/у-86
Утверждена Минздравом СССР N 1303 от 30.09.86 |
| Наименование учреждения |
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ |
| Начат "___" _________ 19___ г. | Окончен "____" _________ 19___ г. |
| страница ф. N |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Возраст (полных лет) | Предприятие, организация, учреждение, колхоз | Цех, отделение, участок | Профессия | Стаж работы | Вредный фактор | Вид и форма профзаболевания (отравления) (острое, хроническое) | Диагноз |
| в данной профессии | в контакте с вредным производственным фактором, вызвавшим профзаболевание | основной | сопутствующий | основной |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| | | | | | | | | | | | | |
| разворот ф. N |
| Заболевание выявлено (при целевом медосмотре, при обращении) | Наименование учреждения, установившего окончательный диагноз | Исходы заболевания | Меры в отношении больного | Примечание |
| ближайшие исходы | отдаленные исходы |
| без утраты трудоспособности | с временной утратой трудоспособности (амбулаторное лечение, госпитализация) | временный перевод на другую работу | трудоспособен в своей профессии, должности | стойкая утрата трудоспособности в своей профессии, должности | инвалидность (группа) | диагноз заболевания - отдаленного последствия | смерть | лечебно - профилактические | санитарно - профилактические |
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |
| |
Приложение N 6
к Приказу Минздрава СССР
от 30 сентября 1986 г. N 1303