| ГЕРБ |
| Является отчетным документом | МИНИСТЕРСТВО СВЯЗИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
| N заказа | Получено |
| _____________ руб.______ коп.____ |
| | (прописью) | | |
| 2 | За разговор с гор. __________________ |
| | Дата __________ кассир ______________ |
| Дата | | | Категория |
| | | ЗАКАЗ N 2 | |
| Льготн. тар. |
| Вызываемый пункт | | | |
| Телефон | | | | |
| Фамилия | | | | |
| | | | | |
| Вр. приема ___ч.___м. | Принял N ____ | Вр. исполн.
___ч.____м. | Исполнил
N ______ |
Уведомл. Предупр. Транзит. Справка
Дата
| Передал N _____ | Служебные отметки | |
| | МНО НБЛ ОМС |
| | Тарифик. N _______ |
| Принял N ____ | | |
| | ИВ
ТИ
СО
ИС
РВ
ВК
ОДС
НС | Продолж. _______ м. |
| | Время передачи | | |
| __ ч. __ м. | Причитается |
| __ ч. __ м. | | __руб.__ коп. |