| Лицевая сторона |
КОРЕШОК ТАЛОНА N | |
| | МИНИСТЕРСТВО СВЯЗИ |
| Дата _______________ | РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
| | |
| Пункт ______________ | ТАЛОН N |
| | НА МЕЖДУГОРОДНЫЙ ТЕЛЕФОННЫЙ РАЗГОВОР |
| Тариф ______________ | |
| Получено ______ руб. | Выдан "___" ________________ 19__ г. |
| Предоставлена | |
| скидка 1% | в отделении связи N ________________ |
| Выплачена неустойка | |
| 1% 3% | Получено за разговор с гор. ____________________________________ |
| Начислена оплата | |
| ____________________ | Продолжительность _____________ мин. |
| Кассир _____________ | |
| | по тарифу _____________________ руб. |
| Передал ____________ | _______________________________ руб. |
| | (сумма прописью) |
| Принял _____________ | Кассир _____________________________ |