| Председатель комиссии | |
| | (должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) |
| | | | |
| Члены комиссии: | |
| | (должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) |
| | |
| | (должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) |
| | |
| | (должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) |
| | | | |
Материальные ценности на ответственное хранение принял | |
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) |