| Отметка об уплате пошлины | Дата поступления |
| | | |
| | (заполняется Федеральным органом исполнительной власти
по интеллектуальной собственности) |
| | ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменения(й) в наименование
и/или адрес заявителя |
| | N дела заявителя | N заявки |
| | | |
| | N дела патентного поверенного | Дата подачи |
| | | |
| | Заявитель |
| | |
| | Патентный поверенный |
| | |
| | Адрес для переписки |
| | |
| | |
| | |
| | Изменение(я) |
| | |
| | Данные, которые следует изменить: |
| | |
| | |
| | |
| | Данные в измененном виде: |
| | |
| | |
| | |
| | Приложение(я) к заявлению: | Количество
экз. | Количество
стр. |
| | | | |
| | | документ об уплате пошлины |
| | |
| | | | |
| | | листы для продолжения |
| | |
| | | | |
| | | другие документы (указать): |
| | | |
| | |
| | Подпись |
| | |
| | Печать |
| | |
| | Дата |
| | |