| 1 | Страховая компания | - наименование организации-страховщика (в соответствии с частью И1). |
| 2 | Ф.И.О. застрахованного лица | - фамилия, имя, отчество застрахованного лица. |
| | Страховой полис: | |
| 3 | номер полиса | - номер страхового полиса; |
| 4 | срок действия | - срок действия страхового полиса. |