| Номер распоряжения | Номер наряда | Место и наименование работы | Производитель работы, наблюдающий (фамилия, инициалы, группа по электробезопасности) | Члены бригады (фамилия, инициалы, группа по электробезопасности) | Работник, отдавший распоряжение (фамилия, инициалы, группа по электробезопасности) | Технические мероприятия по обеспечению безопасности работ с указанием необходимых отключений, обесточению участков электрической схемы и т.д.) | Краткое содержание целевого инструктажа. Подписи работника и работников, проведшего и получивших целевой инструктаж | К работе приступили (дата, время) | Работа закончена (дата, время) |