ПОСТАНОВЛЕНИЕ Минтруда РФ от 15.10.2001 N 75 (ред. от 26.03.2003) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БЮРО (ГЛАВНЫМИ БЮРО) МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ И ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ"
СПРАВКА СЕРИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ (ВЫДАЕТСЯ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАННОМУ)
1503006\r\n
\r\n МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
\r\n РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (республика, край, область)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (город, городской район, сельский район)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (вид и профиль бюро (главного бюро)
\r\n медико - социальной экспертизы)
\r\n
\r\n СПРАВКА серия N
\r\n о результатах определения степени утраты профессиональной
\r\n трудоспособности в процентах
\r\n (выдается освидетельствованному)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\n__________________________________________________________________
\r\nДата освидетельствования _________________________________________
\r\n
\r\n ----------------------------------------------------------------
\r\n оборотная сторона
\r\n
\r\nСтепень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указывается прописью)
\r\nв связи с ________________________________ от ____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nСрок установления степени утраты профессиональной
\r\nтрудоспособности:
\r\n__________________________________________________________________
\r\nс ____________________ до ________________________________________
\r\nДата очередного освидетельствования ______________________________
\r\nОснование: акт N ___ освидетельствования в бюро (главном бюро)
\r\nмедико - социальной экспертизы
\r\n
\r\nДата __________________
\r\n
\r\nМ.П. Руководитель бюро (главного бюро) медико -
\r\n социальной экспертизы ____________________________________
\r\n (инициалы, фамилия)
\r\n
\r\n подпись
\r\n
\r\n
Приложение N 2
к Постановлению Минтруда России
от 15 октября 2001 г. N 75