| | Лист | 0 | 4 | |
| | | | | | |
| | | Страница N | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 5 | 0 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | III. Физические лица | |
| | | |
| | Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя (физического лица), выступающего в качестве | |
| | работодателя: | служебный | | ; | домашний | | | |
| | | |
| | Дата рождения | | |
| | Место рождения | | |
| | | | |
| | Пол | муж. | | жен. | | (нужное отметить
знаком Х) | |
| | | | | |
| | Гражданство | | |
| | Вид документа, удостоверяющего личность: | | | код | | |
| | Серия | |
| | Номер | |
| | Дата выдачи | |
| | Адрес места жительства в Российской Федерации: | Х | |
| | Почтовый индекс | | | | | | | | | |
| | Субъект Российской Федерации | | | код | | |
| | Район | | |
| | Город | | |
| | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | |
| | Проспект, улица, переулок и т.д. | | |
| | Номер дома (владения) | | |
| | Номер корпуса (строения) | | |
| | Номер квартиры | | |
| | | |