ПРИКАЗ ФСН РФ от 05.07.2004 N 196 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                        Генеральному директору\r\n                                     _____________________________\r\n                                              наименование\r\n                                         страховой организации\r\n                                     _____________________________\r\n                                        почтовый индекс и адрес\r\n                                         страховой организации\r\n                                     от __________________________\r\n                                          фамилия, имя, отчество\r\n                                        __________________________\r\n                                           выгодоприобретателя\r\n                                     проживающ_________ по адресу:\r\n                                     _____________________________\r\n                                          указывается точный\r\n                                     _____________________________\r\n                                        почтовый индекс и адрес\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n             ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ,\r\n        ПРАВО НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ\r\n          С ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ\r\n                  АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ\r\n \r\n    Согласно Федеральному закону от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ мне в\r\nсвязи с __________________________________________________________\r\n                      указывается страховой случай\r\nпричитается   страховая  сумма  по  обязательному государственному\r\nстрахованию жизни и здоровья сотрудников органов  по  контролю  за\r\nоборотом наркотических средств и психотропных веществ.\r\n    В соответствии с пунктом 3 статьи 1  и  пунктом  2  статьи  11\r\nвышеуказанного Федерального закона я, ___________________________,\r\n                                          фамилия, инициалы\r\nотказываюсь   от  получения  страховых   сумм   по   обязательному\r\nгосударственному    страхованию,    причитающихся    мне,     моим\r\nнесовершеннолетним детям <*> согласно:\r\n__________________________________________________________________\r\n  указываются все иные федеральные законы и нормативные правовые\r\n__________________________________________________________________\r\n   акты Российской Федерации, действия которых распространяются\r\n__________________________________________________________________\r\n    на выгодоприобретателя по обязательному государственному\r\n     страхованию, - название документа, дата принятия, номер\r\n \r\nПодпись заявителя _____________________________\r\n \r\nПодпись _______________________________________ заверяю:\r\n              фамилия, инициалы заявителя\r\n \r\nНачальник ________________________________________________________\r\n                наименование органа по контролю за оборотом\r\n               наркотических средств и психотропных веществ\r\n \r\n            __________________________________________\r\n                   подпись, инициалы, фамилия\r\n \r\n        М.П.\r\n \r\n
\r\n<*> Ненужное зачеркнуть.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 6
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196