ПОСТАНОВЛЕНИЕ ФСС РФ от 01.12.2003 N 130 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТНОЙ ВЕДОМОСТИ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФОРМА 4-ФСС РФ)"

Раздел III. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ, УПЛАЧИВАЮЩИХ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 9

Среднесписочная численность работающих (чел.)		Выплаты в пользу работников			Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)	Скидка к страховому тарифу (%)	Надбавка к страховому тарифу (%)		Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
		на которые начисляются страховые взносы		на которые не начисляются страховые взносы
Всего	в т.ч. работающих инвалидов						дата установления	процент (%)
		Всего	в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
		Всего за отчетный период
		За отчетный квартал (месяцы)

РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 10

	Код строк	Сумма
1	2	3
Задолженность за страхователем на начало года	1
Начислено страховых взносов	2
На начало квартала
За отчетный квартал (месяцы)



Начислено взносов по актам выездных проверок	3
Начислено взносов	4
Не принято к зачету расходов исполнительным органом Фонда	5
Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов	6
Всего следует к платежу (стр. 1 - 6)	7
Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода	8
Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года	9
Расходы по обязательному социальному страхованию	10
На начало квартала
За отчетный квартал (месяцы)



Перечислено страхователем	11
На начало квартала
За отчетный квартал (месяцы) дата, N пл. поручения



Списано	12
Всего (стр. 9 - 12)	13
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода	14
в том числе просроченная задолженность	15

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА

Таблица 11

Наименование статей	Код строк	Количество дней, выплат пособий	Сумма
1	2	3	4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве всего:	1
в том числе пострадавшим на другом предприятии	2
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями всего:	3
в том числе пострадавшим на другом предприятии	4
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) всего:	5
в том числе пострадавшим на другом предприятии	6
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний	7	Х
	8
Всего расходов (сумма стр. 1, 3, 5, 7, 8)	9	Х
Контрольный итог (стр. 1 - 9)	10

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)

Таблица 12

Наименование показателей	Код строк	Численность пострадавших	Количество календарных дней временной нетрудоспособности в отчетном периоде
1	2	3	4
По несчастным случаям	1
в том числе со смертельным исходом	2
По профессиональным заболеваниям	3
ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3)	4
в том числе пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью	5

М.П. "__" ___________ 200_ г.

Руководитель предприятия
	подпись	(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер
	подпись	(Ф.И.О.)

(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)