| | Страница N | | | |
| | | | |
| | | | Форма 1152001 | |
| | | | | |
| | ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Приложение "А" | |
| | | | |
| | Сведения по обособленным подразделениям организации | |
| Стр. | | | | | | | |
| | N п/п | Обособленное подразделение | Налоговый орган (код) | КПП | Налоговая база | Налоговая ставка | Сумма налога |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | |
| 4. | | | | | | | |
| 5. | | | | | | | |
| 6. | | | | | | | |
| 7. | | | | | | | |
| 8. | | | | | | | |
| 9. | | | | | | | |
| 10. | | | | | | | |
| 11. | | | | | | | |
| 12. | | | | | | | |
| 13. | | | | | | | |
| 14. | | | | | | | |
| 15. | | | | | | | |
| 16. | | | | | | | |
| 17. | | | | | | | |
| 18. | | | | | | | |
| 19. | | | | | | | |
| 20. | | | | | | | |
| | | | в рублях |
| | | по данным налогоплательщика | по данным налогового органа |
| | НАЛОГОВАЯ БАЗА | 020 | 040 |
| 21 | по обособленным подразделениям (всего) | | |
| | СУММА НАЛОГА | 030 | 050 |
| 22 | по обособленным подразделениям (всего) | | |
| | заполняется работниками налогового органа: | | | | | | | | | | |
| | Отметки работника налогового органа: | |
| 23 | | | |
| 24 | | | | | |
| | | Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа | | (подпись) | |
| | | | |
| 25 | | | | | | | | | | | | 2 | 0 | | | г. | |
| | | | | | | | цифрами: день, месяц, год | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| | | |
| | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной |
| | странице, подтверждаю: |
| | | | | | | | | | | | 2 | 0 | | | г. | | | |
| | | (подпись) | | | цифрами: день, месяц, год | | | |
| | | |