МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Минздрава РФ от 14.05.98 N 98/124 "О ВНУТРИВЕДОМСТВЕННОМ ПЕРВИЧНОМ УЧЕТЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ДРУГИХ МЕДИЦИНСКИХ ТОВАРОВ В ОРГАНИЗАЦИЯХ РОЗНИЧНОЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ (АПТЕЧНОЙ) СЕТИ ВСЕХ ОРГАНИЗАЦИОННО - ПРАВОВЫХ ФОРМ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

СВОДНЫЙ РЕЕСТР РЕЦЕПТОВ НА БЕСПЛАТНЫЙ И ЛЬГОТНЫЙ ОТПУСК Форма N А-2.5 (Формат A 3)

N п/п	Код ЛПУ	Номер, серия полиса ОМС	Серия или номер рецепта	Лекарственные
				готовые
				количество отпущено	стоимость 1 упаковки	полная стоимость лекарства				дата отпуска лекарства
							из нее
							бесплатно	оплачено пациентом	подлежит возмещению
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

	средства
	индивидуальные
	стоимость							дата отпуска лекарства
	в том числе из нее
	медикаментов и посуды	тарифа за изготовление	воды дистиллированной	полная	бесплатно	оплачено пациентом	подлежит возмещению
	12	13	14	15	16	17	18	19

1.
2.
3.
и т.д.
Итого:

Руководитель
	(подпись)		(Ф.И.О.)
Бухгалтер
	(подпись)		(Ф.И.О.)
Дата составления	"___" _______________