ПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 117 "О РЕАЛИЗАЦИИ "ПРОГРАММЫ ЛИКВИДАЦИИ КОРИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ К 2010 ГОДУ"
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!
| Первичный диагноз: | Корь | | Корь? | |
| А. Идентификация | | | | | Эпидномер случая кори | |
| Фамилия, имя | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| Пол: | Мужской | | Женский | | Возраст | | | Дата <*> рождения | |
| | | | | | | | Лет | Месяцев | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| Адрес: | | местный, приезжий (нужное подчеркнуть) |
| | (регистрация по месту выявления) | | | | | | |
| Дата подачи экстренного извещения | | ЛПУ, подавшее экстренное извещение | |
| Дата заболевания | | Дата обращения | |
| Место работы, профессия | |
| Место учебы | | ДДУ N | | Н/О | | Неизвестно | |
| Дата последнего посещения | | | |
| Вакцинация (дата) | | (доза, серия) | | |
| Ревакцинация (дата) | | (доза, серия) | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| Болел ранее корью: | да | | нет | | неизвестно | | , дата заболевания | |
| | | | | | | | | | | | | |
| краснухой: | да | | нет | | неизвестно | | , дата заболевания | |
| | | | | | | | | | | | | |
| Госпитализирован: | да | | нет | | Дата госпитализации | |
| | | | | | | | | | | | | |
| Место госпитализации | |
| В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ) |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Сыпь: | дата появления | | Длительность сохранения (дни) | |
| Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): |
| за ушами | | | лицо | | шея | | грудь | | другое | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| Этапность появления сыпи: | есть | | нет | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| Характер сыпи: | Пятнисто-папулезная | | Везикулярная | | Другая | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| Температура: | Есть | | Нет | | Неизвестно | | Дата повышения | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| Кашель: | Есть | | Нет | | Неизвестно | | Ринит: | Есть | | Нет | | Неизвестно | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Конъюнктивит: | Есть | | Нет | | Неизвестно | | Пятна | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Коплика: | Есть | | Нет | | Неизвестно | | Энантема: | Есть | | Нет | | Неизвестно | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Пигментация: | Есть | | Нет | | Неизвестно | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Летальный исход: | Да | | Нет | | Дата смерти | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| С. Лабораторные данные. На 4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ). |
| ОБРАЗЦЫ | Кровь 1. Дата взятия | | Дата поступления в лаб. ЦГСЭН |
| | | | |
| | | Дата поступления
в лабораторию РЦ | | | | | |
| Сыворотка 1. | | | Результат | | | Дата результата |
| | | | | | | | |
| | | | | Позитивный | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | Негативный | | | |
| | | | | | | | |
| | Кровь 2. Дата взятия | | Дата поступления в лаб. ЦГСЭН |
| | | | |
| | | Дата поступления
в лабораторию РЦ | | | | | |
| Сыворотка 2. | | | Результат | | | Дата результата |
| | | | | | | | |
| | | | | Позитивный | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | Негативный | | | |
| | | | | | | | |
| D. Возможный источник инфекции | | |
| Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): |
| да | | нет | | неизвестно | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Если да | | , указать, где (семья, ДДУ и пр.) | | нет | | неизвестно | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного (подчеркнуть): |
| да | | нет | | неизвестно | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дней до появления сыпи: |
| да | | нет | | неизвестно | | куда? | |
| | | | | | | | | | | | |
| Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): |
| да | | нет | | неизвестно | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Если да | | , указать откуда: субъект РФ | | страна | |
| Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Корь | | Краснуха | | Аллергическая реакция | | Вакцинальная реакция | | Другое | | |
| | | | | | | | | | | |
| Указать диагноз | | Особенности | | |
| | | | | | | | | | | |
| Подтвержден: | | Лабораторно | | Эпидемиологически | | Клинический диагноз | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| Импортирован: | | да | | нет | | неизвестно | | откуда | |
| | | | | | | | | | | |
| Дата окончательного диагноза | | |
| | |
| |
| Дата расследования | | Подпись врача ЛПУ | |
| | | | |
| Подпись врача-эпидемиолога | | |
| | | | |
| <*> Дата - указать число, месяц, год. | |
Приложение N 2
к Рекомендациям
по выявлению, диагностике,
лабораторному обследованию
и регистрации больных корью
и подозрительных
на это заболевание