ПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 117 "О РЕАЛИЗАЦИИ "ПРОГРАММЫ ЛИКВИДАЦИИ КОРИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ К 2010 ГОДУ"
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!
Первичный диагноз: | Корь | | Корь? | |
А. Идентификация | | | | | Эпидномер случая кори | |
Фамилия, имя | | |
| | | | | | | | | | | | |
Пол: | Мужской | | Женский | | Возраст | | | Дата <*> рождения | |
| | | | | | | Лет | Месяцев | | |
| | | | | | | | | | | | |
Адрес: | | местный, приезжий (нужное подчеркнуть) |
| (регистрация по месту выявления) | | | | | | |
Дата подачи экстренного извещения | | ЛПУ, подавшее экстренное извещение | |
Дата заболевания | | Дата обращения | |
Место работы, профессия | |
Место учебы | | ДДУ N | | Н/О | | Неизвестно | |
Дата последнего посещения | | | |
Вакцинация (дата) | | (доза, серия) | | |
Ревакцинация (дата) | | (доза, серия) | | |
| | | | | | | | | | | | |
Болел ранее корью: | да | | нет | | неизвестно | | , дата заболевания | |
| | | | | | | | | | | | |
краснухой: | да | | нет | | неизвестно | | , дата заболевания | |
| | | | | | | | | | | | |
Госпитализирован: | да | | нет | | Дата госпитализации | |
| | | | | | | | | | | | |
Место госпитализации | |
В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ) |
| | | | | | | | | | | | | | |
Сыпь: | дата появления | | Длительность сохранения (дни) | |
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): |
за ушами | | | лицо | | шея | | грудь | | другое | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Этапность появления сыпи: | есть | | нет | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Характер сыпи: | Пятнисто-папулезная | | Везикулярная | | Другая | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Температура: | Есть | | Нет | | Неизвестно | | Дата повышения | |
| | | | | | | | | | | | | |
Кашель: | Есть | | Нет | | Неизвестно | | Ринит: | Есть | | Нет | | Неизвестно | |
| | | | | | | | | | | | | | |
Конъюнктивит: | Есть | | Нет | | Неизвестно | | Пятна | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
Коплика: | Есть | | Нет | | Неизвестно | | Энантема: | Есть | | Нет | | Неизвестно | |
| | | | | | | | | | | | | | |
Пигментация: | Есть | | Нет | | Неизвестно | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
Летальный исход: | Да | | Нет | | Дата смерти | |
| | | | | | | | | | | | | | |
С. Лабораторные данные. На 4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ). |
ОБРАЗЦЫ | Кровь 1. Дата взятия | | Дата поступления в лаб. ЦГСЭН |
| | | |
| | Дата поступления в лабораторию РЦ | | | | | |
Сыворотка 1. | | | Результат | | | Дата результата |
| | | | | | | |
| | | | Позитивный | | | |
| | | | | | | |
| | | | Негативный | | | |
| | | | | | | |
| Кровь 2. Дата взятия | | Дата поступления в лаб. ЦГСЭН |
| | | |
| | Дата поступления в лабораторию РЦ | | | | | |
Сыворотка 2. | | | Результат | | | Дата результата |
| | | | | | | |
| | | | Позитивный | | | |
| | | | | | | |
| | | | Негативный | | | |
| | | | | | | |
D. Возможный источник инфекции | | |
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): |
да | | нет | | неизвестно | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Если да | | , указать, где (семья, ДДУ и пр.) | | нет | | неизвестно | | |
| | | | | | | | | | | |
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного (подчеркнуть): |
да | | нет | | неизвестно | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дней до появления сыпи: |
да | | нет | | неизвестно | | куда? | |
| | | | | | | | | | | |
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): |
да | | нет | | неизвестно | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Если да | | , указать откуда: субъект РФ | | страна | |
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) | | | | |
| | | | | | | | | | |
Корь | | Краснуха | | Аллергическая реакция | | Вакцинальная реакция | | Другое | | |
| | | | | | | | | | |
Указать диагноз | | Особенности | | |
| | | | | | | | | | |
Подтвержден: | | Лабораторно | | Эпидемиологически | | Клинический диагноз | | | | |
| | | | | | | | | | |
Импортирован: | | да | | нет | | неизвестно | | откуда | |
| | | | | | | | | | |
Дата окончательного диагноза | | |
| |
|
Дата расследования | | Подпись врача ЛПУ | |
| | | |
Подпись врача-эпидемиолога | | |
| | | |
<*> Дата - указать число, месяц, год. | |
Приложение N 2
к Рекомендациям
по выявлению, диагностике,
лабораторному обследованию
и регистрации больных корью
и подозрительных
на это заболевание