ПРИКАЗ Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ И ОТЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ"

ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВРАЧЕБНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, НА ДОМУ (Форма N 039/у-02)

Ф.И.О. и должность врача

	профиль специальности
	за ____ 20... г.
Участок: территориальный N		цеховой N

Дата	Число посещений в поликлинике		в том числе в возрасте (из графы 2)		из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний			профилактических	Число посещений на дому (всего)	из общего числа посещений на дому						Число посещений по видам оплаты
	Число посещений в поликлинике		в том числе в возрасте (из графы 2)							по поводу заболеваний				из числа профилактических		ОМС	бюджет	платные	ДМС
	всего	из них сельских жителей	0-17 лет	60 лет и старше	всего	в т.ч. числе в возрасте				всего	в т.ч. в возрасте			из числа профилактических
	всего	из них сельских жителей	0-17 лет	60 лет и старше	всего	0-17 лет	60 лет и старше			всего	0-17 лет	из них 0-1 год (вкл.)	60 лет и старше	0-17 лет	В т.ч. 0-1 год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

оборотная сторона ф. N 039/у-02

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Подпись врача ________________

Приложение N 2
к приказу Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413