ПРИКАЗ Минсоцобеспечения РСФСР от 01.08.85 N 94 (ред. от 18.09.96) "О ВВЕДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ" (вместе с "УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ", утв. Постановлением Госкомтруда СССР от 18.06.1984 N 188)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ / ПЕРЕРАСЧЕТЕ ПЕНСИИ (Форма N 1501002)

Гр.
Адрес
		Тел. N

Паспорт	Серия	Дата выдачи
	Номер	Дата рождения
	Кем выдан

Прошу назначить / перерассчитать мне пенсию

Вид пенсии
Число иждивенцев
Пенсия по другому основанию или от другого ведомства	не назначалась
	назначалась
В настоящее время	Работаю	Не работаю
	(ненужное зачеркнуть)

Расписка - уведомление
Заявление, представление и др. документы гр.

N		Принял
	рег. номер заявления)	Дата	подпись инспектора

Недостающие для назначения пенсии документы		Последний документ
наименование	представить до (дата)	представлен (дата)

		Подпись инспектора

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на различные виды пенсии, может получать лишь одну по его выбору. О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и о перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения.


	Дата			Подпись заявителя

	Перечень представленных документов		Возвращено заявителю
1.	Трудовая книжка	шт.
2.	Заявление	шт.
3.		шт.
4.	Справка о заработке	шт.
5.	Документы о трудовом стаже	шт.
6.		шт.
7.		шт.
8.		шт.
9.		шт.
10.		шт.