ПРИКАЗ Минсоцобеспечения РСФСР от 01.08.85 N 94 (ред. от 18.09.96) "О ВВЕДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ" (вместе с "УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ", утв. Постановлением Госкомтруда СССР от 18.06.1984 N 188)
ПРОТОКОЛ - ПРЕДСТАВЛЕНИЕ Форма N 1501004
| Заявителя (умершего кормильца) | |
| | (фамилия, имя, отчество) |
| Дата заполнения трудовой книжки | |
| N записи | Дата | Сведения о приеме на работу, перемещениях по работе и увольнениях (с указанием причин) | На основании чего внесена запись (документ, его дата и номер) | Продолжительность стажа работы | Примечание |
| год | мес. | число |
| лет | мес. | дней |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| N записи | Дата | Сведения о приеме на работу, перемещениях по работе и увольнениях (с указанием причин) | На основании чего внесена запись (документ, его дата и номер) | Продолжительность стажа работы | Примечание |
| год | мес. | число |
| лет | мес. | дней |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Всего по трудовой книжке | | | | |
3. Стаж работы по другим документам
| Заявителя (умершего кормильца) | |
| | (фамилия, имя, отчество) |
| N записи | Наименование документа | Дата выдачи | N документа | Продолжительность стажа |
| лет | мес. | дн. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| Всего по другим документам | | | | |
4. Сводная таблица продолжительности стажа работы
| Стаж | По трудовой книжке | По другим документам | Всего |
| лет | мес. | дн. | лет | мес. | дн. | лет | мес. | дн. |
| Общий | | | | | | | | | |
| В том числе | Непрерывный | | | | | | | | | |
| Непрерывный для 20% надбавки | | | | | | | | | |
| На льготных условиях | | | | | | | | | |
| Для повышенного максимального размера пенсии | | | | | | | | | |
| Непрерывный стаж подсчитан по записям N | |
| |
| Стаж, дающий право на пенсию на льготных условиях, подсчитан по записям N | |
| |
| В период подготовки документов для назначения пенсии т. ____ изъявил желание продолжить трудовую деятельность: |
| 1. С сохранением прежних условий труда; | | | (нужное подчеркнуть) |
| 2. С неполным рабочим днем (неделей), на дому; | } |
| 3. С переводом на другую, более легкую работу. | | |
| Одновременно ему сообщено, что если в настоящее время не остается работать, то в будущем, при желании продолжать трудиться, может быть обеспечен работой в необходимых ему условиях. |
| М.П. | Руководитель предприятия,
учреждения, организации, колхоза | |
| | | | |
| | Председатель профсоюзного комитета или
председатель совета соц. обесп.
колхоза | |
| | | | |
| С представлением ознакомлен | |
| | (подпись представляемого к назначению пенсии) |
Зона ввода
| Фамилия, имя, отчество иждивенца | Номер иждив. | Тип ижд. (код) | Дата рождения иждивенца | Состояние ижд. действ. до |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Способ выплаты | | | |
| Источник финансирования | | | |
| Населенный пункт | | | |
| Улица | | | |
| Дом, корп., кв. | | | |
| Индекс п/о | | | |
| Доставочный участок | | | |
| N сберегательной кассы | | | |
| Дата выплаты | | | |
| Признак работы | | | |
| Дата | Подпись |
| | Заполнил | | |
| | |
| | |
| | Проверил | | |
| | |
| | |