ПРИКАЗ Минсоцобеспечения РСФСР от 01.08.85 N 94 (ред. от 18.09.96) "О ВВЕДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ" (вместе с "УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ", утв. Постановлением Госкомтруда СССР от 18.06.1984 N 188)



ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ РЕБЕНКА Форма N 1502002


Гр.
Адрес
Тел. N
Паспорт Серия Дата выдачи
Номер Дата рождения
Кем выдан
Прошу назначить мне пособие
(вид пособия)
в связи с рождением ребенка (имя ребенка)
Фамилия, имя, отчество Дата рождения Место жительства Дата усыновления или принятия детей на воспитание
Расписка - уведомление
Заявление, представление и др. документы гр.
N Принял
рег. номер заявления) колич. документов Дата подпись инспектора
Недостающие для назначения пособия документы
наименование представить до (дата) представлен (дата)
Дата вручения (отправления) расписки - уведомления Подпись

Дополнительные сведения, сообщаемые одинокой матерью

1. В зарегистрированном браке Состояла Не состояла
состою
2. С лицом, от которого имею ребенка Проживаю Не проживаю
Проживала, но совместная жизнь прекращена
(дата)
3. Лицо, от которого имею ребенка, в установленном порядке отцом ребенка Признано Не признано
4. Отец помощь в воспитании ребенка Оказывает Не оказывает
5. Пенсию или алименты на ребенка Получаю Не получаю
6. Ребенок Усыновлен Не усыновлен

Обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения о всех изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).

Ранее пособие не назначалось / назначалось.

Сведения об опекуне

Обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения о всех изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).