ПРИКАЗ Минсоцобеспечения РСФСР от 01.08.85 N 94 (ред. от 18.09.96) "О ВВЕДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ" (вместе с "УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ", утв. Постановлением Госкомтруда СССР от 18.06.1984 N 188)
АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК Форма N 1503002
| Министерство социального обеспечения |
| 1. | |
| | (союзная республика, АССР, край, область) |
| 2. | |
| | (город, район) |
| 3. | |
| | (вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии) |
| 4. | АКТ N | | ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК |
| 5. | | 6. | | 7. | |
| | (дата начала экспертизы) | | (дата освидетельствования) | | (дата окончания экспертизы) |
| 8. | | 9. | | 10. | |
| | (фамилия, имя, отчество) | | (дата рождения) | | (пол) |
| 11. | |
| | (адрес) |
| 12. | |
| | (жилищно - бытовые условия) |
| 13. | |
| | (состав семьи) |
| | |
| | |
| 14. | |
| | (освидетельствование) |
| 15. | |
| | (цель освидетельствования) |
| 16. | | 17. | |
| | (социальная категория) | | (образование) |
| 18. | | 19. | |
| | (основная профессия) | | (кем работает) |
| 20. | | 21. | |
| | (среднемесячная зарплата) | | (размер пенсии) |
| 22. | |
| | (место работы) |
| 23. | |
| | (министерство, ведомство) |
| | |
| | |
| 24. | |
| | (передвижение от дома до места работы) |
| | |
| | |
| 25. | |
| | (характер и условия труда) |
| | |
| | |
| 26. | |
| | (как справляется с работой) |
| | |
| | |
| 27. | |
| | (трудовая направленность) |
| 28. | Результаты экспертного обследования | |
| | |
| 28.1. | Жалобы | |
| | |
| | |
| 28.2. | Клинико - трудовой анамнез | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 28.3. | Продолжительность временной нетрудоспособности | |
| | |
| | |
| | |
| 28.4. | Оценка трудоустройства | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 28.5. | Выполнение рекомендаций по восстановлению трудоспособности |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 28.6. | Данные объективного обследования во ВТЭК |
| 28.6.1. | Данные | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 28.6.2. | Данные | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 28.6.3. | Данные | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 28.6.4. | Данные врачей других специальностей | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 28.6.5. | Результаты дополнительных исследований |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 28.6.6. | Дополнительные данные |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 29. | Диагноз |
| 29.1. | Основной диагноз |
| | |
| | |
| | |
| 29.2. | Сопутствующий диагноз |
| | |
| | |
| | |
| 30. | Экспертное решение: |
| 30.1. | Заключение об условиях и характере труда | |
| | |
| | |
| | |
| 30.2. | Рекомендации по социально - трудовой реабилитации | | |
| | |
| | |
| | |
| 30.3. | Рекомендации по медицинской реабилитации | |
| | |
| | |
| | |
| 30.4. | Группа инвалидности | |
| | | (указывается прописью) |
| 30.5. | Причина инвалидности | |
| | |
| | |
| 30.6. | Инвалидность установлена на срок до 1 | | |
| | | | | |
| 30.7. | Дата очередного переосвидетельствования | |
| 30.8. | Время наступления инвалидности | |
| 31. | Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах |
| 31.1. | |
| | (указывается прописью) |
| | |
| 31.2. | За прошлое время | |
| | |
| | |
| 32. | Нуждаемость в дополнительных видах помощи | |
| | |
| | |
| | |
| 33. | Документы, послужившие основанием для вынесения экспертного решения |
| | |
| | |
| | |
| 34. | Краткое обоснование экспертного решения | |
| | |
| | |
| | |
| 35. | Обоснованность направления на ВТЭК | |
| 36. | Справка сер. | | N | |
| Председатель ВТЭК | | ( | | ) |
| | Члены | | ( | | ) |
| | | | ( | | ) |
| | | | ( | | ) |
| М.П. | | | | | |
37. Замечания и предложения республиканской, краевой, областной, центральной городской врачебно - трудовой экспертной комиссии по результатам проверки правильности решения и оформления акта освидетельствования районной, межрайонной, городской врачебно - трудовой экспертной комиссии.
| Дата | Замечания, предложения | Подпись |
| | | |