| Акт N | | (4) | |
| | |
| | (1, 2) | |
| (союзная республика, АССР, край, область, город, район) | |
| | (3) | |
| (вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии) | |
| | (5) | |
| (дата начала экспертизы) | |
| | (6) | |
| (дата освидетельствования) | |
| | (7) | |
| (дата окончания экспертизы) | |
| | | |
| | (8) | |
| (фамилия, имя, отчество) | |
| | (9) | |
| (дата рождения) | |
| | (10) | |
| (пол) | |
| | | |
| | (11) | |
| (адрес) | |
| | | |
| | | |
| | (14) | |
| (освидетельствование) | |
| | (15) | |
| (цель освидетельствования) | |
| | (16) | |
| (социальная категория) | |
| | (17) | |
| (образование) | |
| | (18) | |
| (основная профессия) | |
| | (19) | |
| (кем работает) | |
| | (22) | |
| (место работы) | |
| | | |
| | (23) | |
| (министерство, ведомство) | |
| | (27) | |
| (трудовая направленность) | |
| | (28.3) | |
| (продолжительность временной нетрудоспособности) | |
| | (28.4) | |
| (оценка трудоустройства) | |
| | | |
| (выполнение рекомендаций по восстановлению трудоспособности) | (28.5) | |
| | |
| | | |
| | | |
| (основной диагноз) | |
| | | |
| | (29.2) | |
| (сопутствующий диагноз) | |
| | | |
| | (30.1) | |
| (заключение об условиях и характере труда) | |
| | | |
| | (30.2) | |
| (рекомендации по социально - трудовой реабилитации) | |
| | | |
| | (30.3) | |
| (рекомендации по медицинской реабилитации) | |
| | (30.4) | |
| (группа инвалидности) | |
| | (30.5) | |
| (причина инвалидности) | |
| | (30.6) | |
| (инвалидность установлена на срок) | |
| | (30.8) | |
| (время наступления инвалидности) | |
| | | |
| | | |
| | (31.1.) | |
| (утрата профессиональной трудоспособности в процентах) | |
| | (32) | |
| (нуждаемость в дополнительных видах помощи) | |
| | | |
| | (34) | |
| (краткое обоснование экспертного решения) | |
| | (35) | |
| (обоснованность направления на ВТЭК) | | |