ПРИКАЗ Минсоцобеспечения РСФСР от 01.08.85 N 94 (ред. от 18.09.96) "О ВВЕДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ" (вместе с "УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ", утв. Постановлением Госкомтруда СССР от 18.06.1984 N 188)

АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ С РУЧНЫМ УПРАВЛЕНИЕМ Форма N 1503008

1503008

	Министерство социального обеспечения
1.
	(союзная республика, АССР, край, область)
2.

3.

4.	АКТ N __________ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
	по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением

	Место для фотокарточки

		5.
			(дата освидетельствования)
6.
	(фамилия, имя, отчество)
7.
	(дата рождения)
8.
	(адрес)
9.
	(группа инвалидности)
10.
	(причина инвалидности)


11.
	(освидетельствование)

12. Результаты экспертного обследования

	Жалобы, анамнез, объективные данные	Диагноз, заключение, дата, подпись
Хирург
Терапевт
Невропатолог
Психиатр <*>
Отоларинголог
Окулист

<*> Приложить справку о состоянии здоровья из психоневрологического диспансера.

13.	Результаты дополнительных исследований



14.	Примечание



15.	Основной диагноз

	16. Экспертное решение
16.1.	Имеются медицинские показания на обеспечение
				,
	(вид транспорта)
	предусмотренное пунктом		Перечня медицинских
	показаний на получение инвалидами
		(вид транспорта)
	с ручным управлением, утвержденного Министерством здравоохранения СССР 19__ г.
16.2.	Годен к управлению
		(вид, модификация транспорта)

16.3.	Имеются медицинские противопоказания к вождению
			(вид транспорта)
	в соответствии со ст. _______ раздела ________ Перечня медицинских противопоказаний, препятствующих допуску к управлению автотранспортом и городским электротранспортом, утвержденного Министерством здравоохранения СССР.