ПРИКАЗ Минсоцобеспечения РСФСР от 01.08.85 N 94 (ред. от 18.09.96) "О ВВЕДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ" (вместе с "УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ", утв. Постановлением Госкомтруда СССР от 18.06.1984 N 188)

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН N 2 (Форма N 1503009)

Акт N		(4)

		(1, 2)
(союзная республика, АССР, край, область, город, район)
		(3)
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
		(5)
(дата освидетельствования)
		(6)
(фамилия, имя, отчество)
		(7)
(дата рождения)

		(8)
(адрес)
		(9)
(группа инвалидности)
		(10)
(причина инвалидности)
		(11)
(освидетельствование)
		(15)
(основной диагноз)

Имеются медицинские показания
на обеспечение			,
	(вид транспорта)
предусмотренные пунктом		Перечня медицинских
показаний на получение инвалидами
		(вид транспорта)
с ручным управлением, утвержденного Министерством здравоохранения СССР ___________ 19__ г.			(16.1)

Годен к управлению			(16.2)
	(вид, модификация транспорта)
Имеются медицинские противопоказания
к вождению
	(вид транспорта)

В соответствии со статьей		раздела
Перечня медицинских противопоказаний, препятствующих допуску к управлению автотранспортом и городским электротранспортом, утвержденного Министерством здравоохранения СССР			(16.3)

Председатель ВТЭК

(

)