| N п/п | Наименование залогодателя | Наименование залогодержателя | Вид обязательства, обеспеченного залогом | Сумма обязательства, обеспеченного залогом (с указанием валюты) | Договор залога (N, дата, место нахождения предмета залога) | Срок исполнения обязательства по договору залога | Причина неисполнения обязательства, обеспеченного залогом | Меры, принятые для взыскания |