РАСПОРЯЖЕНИЕ Минтранса РФ от 28.03.2001 N ВР-33-р "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВРЕМЕННОЙ ИНСТРУКЦИИ ПО ОБМЕНУ И ВЫДАЧЕ ДИПЛОМОВ И КВАЛИФИКАЦИОННЫХ СВИДЕТЕЛЬСТВ"

ЗАЯВЛЕНИЕ-СПРАВКА

ЗАЯВЛЕНИЕ-СПРАВКА\r\n \r\nПрошу выдать диплом на должность _________________________________\r\n (наименование должности)\r\n__________________________________________________________________\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\n__________________________________________________________________\r\n (name)\r\nДата рождения: "__" _________________ 19__ г.\r\n \r\nНастоящим подтверждаю, что _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\n1. Окончил _______________________________________________________\r\n (полное наименование учебного заведения)\r\n__________________________________________________________________\r\n"__" __________ 200_ г. по специальности N _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (полное название специальности)\r\nспециализация ____________________________________________________\r\nи ему согласно протоколу Государственной аттестационной комиссии\r\nот "__" ____________ 200_ г. присвоена квалификация ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Выполнил полностью требования к стажу плавания, предъявляемые к\r\nполучению данного диплома, и имеет подтвержденный стаж: __________\r\n__________________________________________________________________\r\n (количество стажа в месяцах и сутках, в том числе с выполнением\r\n__________________________________________________________________\r\n обязанностей по несению вахты на ходовом мостике для\r\n__________________________________________________________________\r\n судоводителей и по судоремонту для судомехаников)\r\n3. Годен к работе в указанной должности по состоянию здоровья со\r\nследующими ограничениями:\r\n__________________________________________________________________\r\n (любые ограничения, включая ношение очков с указанием диоптрий)\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Прошел следующие виды обязательной специальной подготовки\r\nда/нет (ненужное вычеркнуть):\r\n4.1. Начальная подготовка в соответствии с Правилом VI/1\r\nКонвенции 1978 ............................................ ДА/НЕТ\r\n4.2. Подготовка специалиста по спасательным шлюпкам и плотам и\r\nдежурным шлюпкам, не являющимся скоростными дежурными шлюпками, в\r\nсоответствии с Правилом VI/2-1 Конвенции 1978 ............. ДА/НЕТ\r\n4.3. Подготовка к борьбе с пожаром по расширенной программе в\r\nсоответствии с Правилом VI/3 Конвенции 1978 ............... ДА/НЕТ\r\n4.4. Подготовка по оказанию первой медицинской помощи в\r\nсоответствии с Правилом VI/4 Конвенции 1978 ............... ДА/НЕТ\r\n4.5. Подготовка по использованию РЛС ...................... ДА/НЕТ\r\n4.6. Подготовка по использованию САРП ..................... ДА/НЕТ\r\n4.7. Имеет диплом, выданный в соответствии с Регламентом\r\nРадиосвязи ................................................ ДА/НЕТ\r\nОбязательная специальная подготовка обновлена и проверена на _____\r\n__________________________________________________________________\r\n(число, месяц и год окончания или обновления подготовки и проверки\r\n компетентности)\r\n5. Подготовка выпускника полностью соответствует требованиям к\r\nкомпетентности, приведенным в таблице _____ Кодекса ПДНВ .........\r\n6. _____________________ способен выполнять на уровне эксплуатации\r\n (фамилия, и.о.)\r\nследующие функции со следующими ограничениями:\r\n6.1. _____________________________________________________________\r\n6.2. _____________________________________________________________\r\n6.3. _____________________________________________________________\r\n6.4. _____________________________________________________________\r\n \r\nЖурналы учета практической подготовки, справки о плавании, копии\r\nсвидетельств (экзаменационные ведомости) о прохождении\r\nобязательной специальной подготовки вместе с другими документами\r\nвыпускника находятся на постоянном хранении в учебном заведении и\r\nмогут быть предъявлены по требованию капитана порта.\r\n \r\nДата выдачи "__" __________ 200_ г.\r\n \r\nНачальник учебного заведения _____________________________________\r\n (подпись) (фамилия, и.о.)\r\n \r\n \r\n

Приложение 5
к Временной инструкции
по обмену и выдаче дипломов
и квалификационных свидетельств

Гербовая печать