ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24.04.2003 N 174 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ"

ФОРМА N 203/У-02 НАПРАВЛЕНИЕ НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения 
Российской Федерации 

Медицинская документация 
Форма N 203/у-02 
Утверждена Минздравом России 
от 24.04.2003 N 174 

Наименование учреждения

 \r\n  НАПРАВЛЕНИЕ НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ \r\n                      И РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ\r\n \r\nПЕРВИЧНО\r\nПОВТОРНО\r\n(подчеркнуть)\r\n1. Отделение............................\r\nИстория болезни N.......................\r\n2. Лечащий врач (ФИО, тел)..................................\r\n3. Ф.И.О. больного (полностью).............................\r\n4. Дата рождения _________ Пол м   , ж   \r\n5. Страховая компания.......N страхового полиса......Серия........\r\n6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование).......\r\n................................................Код по МКБ-10_____\r\n7. Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы\r\n8. Данные  инструментального  обследования   (рентгенологического,\r\nУЗИ, КТ, эндоскопического и др.)..................................\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n9. Проведенное лечение  (оперативное, лучевое, химиотерапия; доза,\r\nдата начала и окончания лечения)..................................\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n10. Локализация процесса и способ получения материала.............\r\n11. Объем  и  макроскопическое  описание  биологического материала\r\nмаркировка препаратов.............................................\r\n..................................................................\r\nДата взятия биологического материала..........\r\n \r\nФ.И.О. врача, направившего материал...............\r\n \r\nПодпись врача........\r\n13. Объем и макроскопическое описание доставленного биологического\r\nматериала (заполняется в лаборатории):\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n \r\n                                               (Оборотная сторона)\r\n 

Наименование цитологической лаборатории, телефон

\r\nРезультат цитологического исследования N                   \r\nДата поступления материала                  \r\n \r\nДата проведения исследования\r\n \r\nФ.И.О. врача, проводившего исследование\r\n \r\nПодпись\r\n\r\n \r\n 

Приложение N 2
к приказу Минздрава России
от 24.04.2003 г. N 174