ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24.04.2003 N 174 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ"

ФОРМА N 446/У НАПРАВЛЕНИЕ НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ, СКРИНИНГЕ

\r\n НАПРАВЛЕНИЕ НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ \r\n И РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ \r\n МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ \r\n ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ, СКРИНИНГЕ\r\n \r\n1. Ф.И.О.(полностью)..............................................\r\n2. Дата рождения ___________\r\n4. Страховая компания......................................\r\nN страхового полиса............Серия.............\r\n5. Адрес пациентки:населенный пункт\r\nрайон..............улица.................дом...корп...кв.\r\n6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование).......\r\nКод диагноза по МКБ-10______\r\n7. Дата последней менструации_______\r\nМенопауза __ лет\r\n8. Проводимое лечение.............................................\r\n9. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс,\r\nэндоцервикс\r\nДата взятия биологического материала .............................\r\nФ.И.О. врача (акушерки), направляющих материал......Подпись.......\r\n \r\n (Оборотная сторона)\r\n

Наименование цитологической лаборатории, телефон

\r\nРезультат цитологического исследования N\r\n                        Дата поступления материала.......\r\n1. Качество препарата адекватный, недостаточно адекватный,\r\n   неадекватный_________________________\r\n                 (нужное подчеркнуть)\r\n2. Цитограмма (нужное отметить):\r\n2.1. Без   особенностей   (для   репродуктивного  возраста)  (дать\r\nописание):\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n2.2. С возрастными изменениями слизистой оболочки\r\n- атрофический тип мазка,\r\n- эстрогенный тип мазка.\r\n2. Цитограмма (описание)..........................................\r\nсоответствует (нужное отметить):\r\n2.1. Пролиферации (гиперлазии) железистого эпителия.\r\n2.2. Гиперкератозу плоского эпителия.\r\n2.3. Воспалительному   процессу   слизистой   оболочки   (вагинит,\r\nэкзоцервицит, эндоцервицит) уточнить:\r\n              степень выраженности.....................\r\n              этиологический фактор....................\r\n2.4. Бактериальному вагинозу.\r\n2.5. Атрофическому кольпиту.\r\n2.6. Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия:\r\n     - легкой дисплазии,\r\n     - изменениям характерным для  папилломавирусной инфекции\r\n2.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить):\r\n    - умеренной дисплазии;\r\n    - тяжелой дисплазии.\r\n2.8. Раку (уточнить форму)...........................\r\n3. Другие типы цитологических заключений:\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n4. Дополнительные уточнения:\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n..................................................................\r\n \r\nДата проведения исследования........................\r\n \r\nФ.И.О. врача (мед технолога), проводивших исследование............\r\n\r\nПодпись..................\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к приказу Минздрава России
от 24.04.2003 г. N 174