| Виды основной деятельности | Предыдущий год | I полугодие текущего года | Предложения МУ на плановый год |
| число медицинских услуг | средняя стоимость лечения 1 пациента (вызова) | средняя длительность лечения | общая стоимость медицинской помощи | число медицинских услуг | средняя стоимость лечения 1 пациента (вызова) | средняя длительность лечения | общая стоимость медицинской помощи | плановое число медицинских услуг | плановый тариф на 1 услугу | плановая средняя длительность лечения | плановая общая стоимость медицинской помощи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| 1. Стационар (по отделениям) | | | | | | | | | | | | |
| ......... | | | | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | | | | |
| - койкодни | | | | | | | | | | | | |
| Стационар дневного пребывания | | | | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | | | | |
| - дни лечения | | | | | | | | | | | | |
| 2. Поликлиника (диспансер) | | | | | | | | | | | | |
| - прикрепленное население | | | | | | | | | | | | |
| - посещения | | | | | | | | | | | | |
| Дневной стационар, стационар на дому | | | | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | | | | |
| - дни лечения | | | | | | | | | | | | |
| 3. Скорая медицинской помощи | | | | | | | | | | | | |
| - вызовы | | | | | | | | | | | | |
| - количество случаев оказания помощи | | | | | | | | | | | | |
| ИТОГО по учреждению | | | | | | | | | | | | |