| Наименование | Предыдущий год | Первое полугодие текущего года | Проект плана будущего года |
| медицинские услуги | средняя стоимость | получено средств | медицинские услуги | средняя стоимость | получено средств | плановое число медицинских услуг | средняя стоимость | плановая стоимость помощи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1. Основная смета, всего в том числе | | | | | | | | | |
| Стационар (по отделениям) | | | | | | | | | |
| ............. | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - койко-дни | | | | | | | | | |
| Стационар дневного пребывания | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - дни лечения | | | | | | | | | |
| Поликлиника (диспансер) | | | | | | | | | |
| - прикрепленное население | | | | | | | | | |
| - посещения | | | | | | | | | |
| Дневной стационар, стационар на дому | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - дни лечения | | | | | | | | | |
| Скорая медицинской помощи | | | | | | | | | |
| - вызовы | | | | | | | | | |
| - количество случаев оказания помощи | | | | | | | | | |
| 2. Дорогостоящие виды медицинской помощи | | | | | | | | | |
| 3. ОМС, всего в том числе | | | | | | | | | |
| Стационар (по отделениям) | | | | | | | | | |
| ............. | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - койко-дни | | | | | | | | | |
| Стационар дневного пребывания | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - дни лечения | | | | | | | | | |
| Поликлиника (диспансер) | | | | | | | | | |
| - прикрепленное население | | | | | | | | | |
| - посещения | | | | | | | | | |
| Дневной стационар, стационар на дому | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - дни лечения | | | | | | | | | |
| 4. Платные виды помощи, | | | | | | | | | |
| всего | | | | | | | | | |
| в том числе | | | | | | | | | |
| Стационар (по отделениям) | | | | | | | | | |
| ............. | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - койко-дни | | | | | | | | | |
| Стационар дневного пребывания | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - дни лечения | | | | | | | | | |
| Поликлиника (диспансер) | | | | | | | | | |
| - прикрепленное население | | | | | | | | | |
| - посещения | | | | | | | | | |
| Дневной стационар, стационар на дому | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - дни лечения | | | | | | | | | |
| Скорая медицинской помощи | | | | | | | | | |
| - вызовы | | | | | | | | | |
| - количество случаев оказания помощи | | | | | | | | | |
| Итого, из всех источников, всего в том числе | | | | | | | | | |
| Стационар (по отделениям) | | | | | | | | | |
| ............. | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - койко-дни | | | | | | | | | |
| Стационар дневного пребывания | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - дни лечения | | | | | | | | | |
| Поликлиника (диспансер) | | | | | | | | | |
| - прикрепленное население | | | | | | | | | |
| - посещения | | | | | | | | | |
| Дневной стационар, стационар на дому | | | | | | | | | |
| - законченные случаи | | | | | | | | | |
| - дни лечения | | | | | | | | | |
| Скорая медицинской помощи | | | | | | | | | |
| - вызовы | | | | | | | | | |
| - количество случаев оказания помощи | | | | | | | | | |