| Утверждено "__" _____ 200_ г. | Зарегистрировано "__" _____ 200_ г. |
| _____________________________ | Государственный регистрационный |
| (указывается орган эмитента, | номер _____________________________ |
| утвердивший проспект эмиссии | (указывается государственный |
| облигаций) | регистрационный номер выпуска) |
| Протокол N _____________ | |
| | ___________________________________ |
| Наименование | (наименование регистрирующего |
| должности | органа) |
| уполномоченного лица | ___________________________________ |
| _______ _____________ | подпись уполномоченного лица |
| подпись И.О. Фамилия | |
| | |
| | Печать регистрирующего |
| Печать эмитента | органа |