ПРИКАЗ Роспатента от 06.06.2003 N 83 "О ПРАВИЛАХ СОСТАВЛЕНИЯ, ПОДАЧИ И РАССМОТРЕНИЯ ЗАЯВКИ НА ВЫДАЧУ ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ"



ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ


Заполняется ФИПС

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ (21) Регистрационный N
документов заявки
(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на национальную фазу Входящий N
АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ
(полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)
(86)
(регистрационный N международной заявки и дата подачи, установленные получающим ведомством)
(87)
(N и дата международной публикации международной заявки)
Телефон: Телекс: Факс:
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель 		В Федеральный институт промышленной собственности
Бережковская наб. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ
(71) ЗАЯВИТЕЛЬ КОД организации по ОКПО
(если он установлен)
КОД страны по стандарту
ВОИС ST.3
(если он установлен)
Данное лицо является автором правоприемником автора
работодателем правоприемником работодателя
исполнителем (подрядчиком) государственным заказчиком
(Указывается полное имя или наименование, местожительство или местонахождения, включая название страны и полный почтовый адрес)
Указанное ниже лицо настоящим назначается (назначено) представлять интересы заявителя (заявителей) в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности в качестве:
(74) ПАТЕНТНЫЙ ПОВЕРЕННЫЙ (полное имя, регистрационный номер, местонахождение)
Телефон: Телекс: Факс:
ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей)
Телефон: Телекс: Факс:
ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождения)
Телефон: Телекс: Факс:
Нужное отметить знаком Х
Заявление с реквизитами, проставленными Институтом, является уведомлением о поступлении заявки
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ
Прошу установить приоритет полезной модели по дате
подачи первой заявки в государстве-участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности (п. 2 ст. 19 Патентного закона Российской Федерации ( далее - Закон)
поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 3 ст. 19 Закона)
подачи более ранней заявки (п. 4 ст. 19 Закона)
подачи первоначальной заявки (п. 5 ст. 19 Закона)
(Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)
(33) Код страны подачи
по стандарту
ВОИС ST.3
N первой (более ранней, первоначальной) заявки Дата
испрашиваемого
приоритета
(при испрашивании конвенционного
приоритета)
1.
2.
3.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: Количество листов в 1 экз. Количество экз.
описание полезной модели
формула полезной модели
чертеж(и) и иные материалы
реферат
документ об уплате патентной пошлины
за подачу заявки
документ, подтверждающий наличие оснований
для освобождения от уплаты патентной пошлины
для уменьшения размера патентной пошлины
для отсрочки уплаты патентной пошлины
копия первой заявки
(при испрашивании конвенционного приоритета)
перевод заявки на русский язык
доверенность


другие документы (указать):
(72) Автор (указывается полное имя) Полный почтовый адрес местожительства,
включающий официальное наименование
страны и ее код по стандарту ВОИС ST.3,
если он установлен
Я
(полное имя)
прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче патента.
Подпись автора
Подпись
Подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)