N п/п | Источник поступления | Шифр строки | Сумма (рублей) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Примеры заполнения формы |
| 1. | Поступило средств в избирательный фонд, всего | 01 | 337010 | |
| | в том числе: | | | |
| 1.1. | собственных средств кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 02 | 10 | |
| 1.2. | средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 03 | 50000 | |
| 1.3. | средств граждан | 04 | 32000 | |
| 1.4. | средств юридических лиц | 05 | 155000 | |
| 1.5. | средств для избирательного залога, всего | 06 | 100000 | |
| | в том числе: | | | |
| 1.5.1. | - собственных средств кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 07 | 15000 | |
| 1.5.2. | - средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 08 | 20000 | |
| 1.5.3. | - средств граждан | 09 | 10000 | |
| 1.5.4. | - средств юридических лиц | 10 | 55000 | |
| 1.6. | - возврат средств избирательного залога из избирательной комиссии | 11 | | |
| 2. | Возвращено средств из избирательного фонда, всего | 12 | 88241 | |
| | в том числе: | | | |
| 2.1. | средств избирательного залога, всего | 13 | 16510 | |
| | из них: | | | |
| 2.1.1. | - собственных средств кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 14 <*> | | |
| 2.1.2. | - средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 15 <*> | | |
| 2.1.3. | - средств граждан | 16 <*> | 1510 | |
| 2.1.4. | - средств юридических лиц | 17 <*> | 15000 | |
| 2.2. | средств, поступивших с нарушением установленного порядка, всего | 18 | 71731 | |
| | в том числе: | | | |
| 2.2.1. | юридическим лицам, которым запрещено осуществлять пожертвования | 19 <*> | 55000 | |
| 2.2.2. | гражданам, которым запрещено осуществлять пожертвования | 20 <*> | 8000 | |
| 2.2.3. | средств, превышающих предельный размер добровольных пожертвований, всего | 21 | 8731 | |
| | в том числе | | | |
| 2.2.3.1. | - собственных средств кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 22 <*> | 1510 | |
| 2.2.3.2. | - средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 23 <*> | 2550 | |
| 2.2.3.3. | - средств граждан | 24 <*> | 1651 | |
| 2.2.3.4. | - средств юридических лиц | 25 <*> | 3020 | |
| 2.2.4. | средств анонимных пожертвований в доход федерального бюджета | 26 | | |
| 3. | Итого средств избирательного фонда, подлежащих расходованию (стр. 01 - стр. 12) | 27 | 248769 | |
| 4. | Израсходовано средств из избирательного фонда, всего | 28 | 213490 | |
| | в том числе: | | | |
| 4.1. | финансовое обеспечение организационно - технических мер, направленных на сбор подписей в поддержку выдвижения кандидата, списка кандидатов, всего | 29 | 130000 | |
| | из них: | | | |
| 4.1.1. | - оплата труда лиц, привлекаемых для сбора подписей избирателей | 30 | 70000 | |
| 4.2. | внесение избирательного залога, всего | 31 | 83490 | |
| | из них: | | | |
| 4.2.1. | - собственных средств кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 32 | 15000 | |
| 4.2.2. | - средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 33 | 20000 | |
| 4.2.3. | - средств граждан | 34 | 8490 | |
| 4.2.4. | - средств юридических лиц | 35 | 40000 | |
| 4.2.5. | - других средств избирательного фонда | 36 | | |
| 5. | Остаток неизрасходованных средств на счете избирательного фонда (заверяется банковской справкой) (стр. 27 - стр. 28) | 37 | 35279 | |