ПРИКАЗ Минтранса РФ от 22.04.2002 N 50 (ред. от 28.04.2003) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ЛЕТНОГО, ДИСПЕТЧЕРСКОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, КУРСАНТОВ И КАНДИДАТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ"

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБРАЗЕЦ)

Российская Федерация\r\n \r\nГосударственная служба гражданской авиации Минтранса России\r\n \r\n Серия АА N 0000000\r\n \r\n МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ\r\n (Образец)\r\n \r\n группа крови ______\r\n резус фактор ______\r\n \r\nФамилия _______________\r\nИмя ___________ Отчество ____________\r\n \r\nГод рождения __________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n Наименование ВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА)\r\n \r\nот "__" ___________ 200_ г.\r\n \r\n Согласно ФАП МО ГА-2002 "Медицинское освидетельствование\r\nлетного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и\r\nкандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации"\r\n \r\nПРИЗНАН ГОДНЫМ к _________________________________________________\r\n \r\nМедицинское заключение действительно до "__" ________ 20__ г.\r\n \r\nПредседатель ВЛЭК ГА _____________________________________________\r\n Подпись\r\nМ.П.\r\n------------------------------------------------------------------\r\n (линия отреза)\r\n \r\nМедицинское заключение Серия АА N 0000000\r\n__________________________________________________________________\r\nВыдано:\r\n__________________________________________________________________\r\n (Ф.И.О.) (должность)\r\n__________________________________________________________________\r\nДата выдачи: "__" _____________ 20__ г. Роспись в получении:\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Оборотная сторона\r\n \r\n Периодические медицинские осмотры:\r\n

Дата 
медицинского 
осмотра 

Заключение о 
продлении 
срока действия 
медицинского 
заключения 
(на латинском языке) 

Подпись врача 
авиационного предприятия 
Печать 

 \r\n    Особые отметки:\r\n \r\n \r\n    Примечание. Размер бланка 11 х 8 см.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к ФАП МО ГА-2002