ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 28.10.95 N 1050 (ред. от 08.08.2003) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ДОПУСКА ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ И ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ К ГОСУДАРСТВЕННОЙ ТАЙНЕ"



АНКЕТА


1.Фамилия Место
Имя для
Отчество фотографии
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно)
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
9. Были ли за границей (где, когда и с какой целью)

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>

<*> Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год Должность с указанием предприятия, учреждения, организации Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления ухода

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие

Степень родства Фамилия, имя, отчество <*> Год, место рождения Место работы, должность Адрес места жительства

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

12. Имеются ли у Вас или мужа (жены) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей)
13. Имеете ли Вы заграничный паспорт __________________________________________________________
(номер, серия, когда и кем выдан)
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________________________________
15. Домашний адрес и номер телефона __________________________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе) ____________________________
18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
"__" ______________ 19__ г.
Подпись __________________
Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе оформляемого лица соответствуют документам,удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
М.П.
_________________________________________________________
(подпись, фамилия работника кадрового аппарата)
"__" ______________ 19__ г.

Форма 3
(по заполнении секретно)