| | Лист N | 0 | 7 | | | |
| | | | |
| | | Страница N | | | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 4 | 6 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Фамилия, имя, отчество физического лица | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| ИНН КПП организации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Справочно: | | | | | (в рублях и копейках) | |
| | Код строки | За налоговый период | в том числе: | |
| за последний квартал налогового периода | из него: | |
| за 1 месяц | за 2 месяц | за 3 месяц | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| Уплачено единого социального налога в федеральный бюджет по данным налогоплательщика | | | | | | | |
| Уплачено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (налоговый вычет) по данным налогоплательщика | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | РАСЧЕТ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ СТРОК 0300 И 0400 (0600) | |
| | | | | | | | | | | | | | | (в рублях и копейках) | | | | | | | | | | |
| | Код строки | Налоговая база для исчисления налога за налоговый период | Начислено налога | Численность |
| Федеральный бюджет | ФСС | ФФОМС | ТФОМС | Федеральный бюджет | ФСС | фонды ОМС |
| Федеральный бюджет | ФСС | фонды ОМС | Ставка % / руб. | Сумма, руб. коп. | Ставка % / руб. | Сумма, руб. коп. | Ставка % / руб. | Сумма, руб. коп. | Ставка налога % / руб. | Сумма, руб. коп. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| До 100 000 руб. | 010 | | | | | | | | | | | | | | |
| От 100 001 руб. до 300 000 руб. | 020 | | | | х | | х | | х | | х | | | | |
| в том числе: | | | | | | | | | | | | | | | |
| 100 000 руб. | 021 | | | | | | | | | | | | | | |
| сумма, превышающая 100 000 руб. | 022 | | | | | | | | | | | | х | х | х |
| От 300 001 руб. до 600 000 руб. | 030 | | | | х | | х | | х | | х | | | | |
| в том числе: | | | | | | | | | | | | | | | |
| 300 000 руб. | 031 | | | | | | | | | | | | | | |
| сумма, превышающая 300 000 руб. | 032 | | | | | | | | | | | | х | х | х |
| Свыше 600 000 руб. | 040 | | | | х | | | | | | | | | | |
| 600 000 руб. | 041 | | | | | | х | | х | | х | | | | |
| сумма, превышающая 600 000 руб. | 042 | | | | | | х | | х | | х | | х | х | х |
| ИТОГО: | 050 | | | | х | | х | | х | | х | | | | |
| | | |
| | | |
| | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
| | Подпись | | | | | Дата | | | | | | | | | | | | | |
| | | |