ПРИКАЗ Минфина РФ от 28.11.2000 N 105н (ред. от 06.12.2002) "О ФОРМАХ БУХГАЛТЕРСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ СТРАХОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ОТЧЕТНОСТИ, ПРЕДСТАВЛЯЕМОЙ В ПОРЯДКЕ НАДЗОРА"

ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ Форма N 4а-страховщик

(в ред. Приказа Минфина РФ от 06.12.2002 N 124н)

			Коды
	Форма N 4а-страховщик по ОКУД		0710004
за 200_ г.	Дата (год, месяц, число)
Страховая организация		по ОКПО
Идентификационный номер налогоплательщика		ИНН
Вид деятельности		по ОКВЭД
Организационно - правовая форма / форма собственности
		по ОКОПФ / ОКФС
Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб		по ОКЕИ	384 / 385
(ненужное зачеркнуть)

Наименование показателя	Код строки	Сумма	Из нее
			по текущей деятельности	по инвестиционной деятельности	по финансовой деятельности
1	2	3	4	5	6
1. Остаток денежных средств на начало года	010		х	х	х
2. Поступило денежных средств - всего	020
в том числе:
страховые платежи и субвенции	030			х	х
от продажи основных средств и иного имущества	040
кредиты и займы полученные	050		х
дивиденды, проценты по финансовым вложениям	060		х
прочие поступления	070
3. Направлено денежных средств - всего	100
в том числе:
на оплату медицинских услуг	110			х	х
на финансирование предупредительных мероприятий	120			х	х
на приобретение материальных ценностей, оплату работ, услуг	130
на оплату труда	140		х	х	х
на отчисления в государственные внебюджетные фонды	150		х	х	х
на выдачу подотчетных сумм	160
на выдачу авансов лечебно - профилактическим учреждениям	170			х	х
на финансовые вложения	180		х
на выплату дивидендов, процентов по ценным бумагам	190		х
на расчеты с бюджетом	200			х
на оплату процентов по полученным кредитам, займам	210		х
прочие выплаты, перечисления и т.п.	220
4. Остаток денежных средств на конец отчетного периода	230		х	х	х

Форма 0710004 с. 2

Наименование показателя	Код строки	Сумма
1	2	3
СПРАВОЧНО.
Из строки 020 поступило по наличному расчету (кроме данных по строке 270) - всего	240
в том числе по расчетам:
с юридическими лицами	250
с физическими лицами	260
из них с применением:
контрольно - кассовых аппаратов	261
бланков строгой отчетности	262
Наличные денежные средства: поступило из банка в кассу организации	270
сдано в банк из кассы организации	280

Руководитель				Главный бухгалтер
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"__" ______________ ____ г.

(квалификационный аттестат
профессионального бухгалтера от
"__" __________ ____ г. N _______)