| N п/п | Наименование водопотребителя и источника сброса сточных вод | Наименование единицы измерения (работающие приборы, установки, процессы и т.п.), количество единиц | Норма расхода воды (куб. м) на единицу измерения | Обоснование по графе 4 | Режим работы, час / раб. сут., раб. сут. / год | Объем водопотребления, куб. м/год / куб. м/раб. сут. | Объем водоотведения в системы канализации, куб. м/год / куб. м/раб. сут. |
| всего | питьевая вода | техническая вода | всего | от использования питьевой воды | от использования технической воды |
| источник | холодная | горячая | пар | источник | холодная | горячая | пар | холодная | горячая | пар | холодная | горячая | пар |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
| РАЗДЕЛ I. Нормативные объемы водопотребления и водоотведения по объектам абонента (субабонента), освобожденным от взимания платы за сверхнормативный сброс сточных вод и загрязняющих веществ в системы канализации |
| РАЗДЕЛ II. Водохозяйственный балансовый расчет субабонента | | | | |
| | (наименование) | Итого: | | |
| РАЗДЕЛ III. Водохозяйственный балансовый расчет абонента | Итого: | | |
| | Итого по разделам: II, III | | |
| РАЗДЕЛ VI. Расчет лимитов водоотведения: | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | на 1998 год L = | | куб. м/кал. сут. (в том числе лимит субабонента | | куб. м/кал. сут.) | | | | | | | | | |
| | на 1999 год L = | | куб. м/кал. сут. (в том числе лимит субабонента | | куб. м/кал. сут.) | | | | | | | | | |
| | на ____ год L = | | куб. м/кал. сут. (в том числе лимит субабонента | | куб. м/кал. сут.) | | | | | | | | | |
| |