| 1. Таможенный перевозчик (полное и сокращенное наименование; код ОКПО) | 4. Юридический и фактический адреса таможенного перевозчика (обособленного структурного подразделения) |
2. Лицензия N __________
Действительна до _______ | 5. Территория деятельности |
| 3. Рублевые и валютные счета; наименование банков, в которых эти счета открыты, их коды по ОКПО | 6. Номера телефонов, телефаксов, телексов для вызова транспортных средств |
| 7. Вид транспортных средств | 8. Количество |
| 9. Номера свидетельств о допущении транспортных средств |
| 10. Иная информация | 11. Таможня, ведущая учет перевозок товаров под таможенным контролем таможенным перевозчиком |
| | 12. Дата заведения Ф.И.О., должность Подпись и личная номерная печать должностного лица таможенного органа |