ПРИКАЗ Минздрава РФ N 426, ФФОМС N 67 от 03.12.2001 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ"



ФОРМА N 62


Порядок представления: Сроки
представления 		Форма N 62
ЛПУ, участвующие в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, независимо от организационно - правовой формы и ведомственной принадлежности представляют: Утверждена Приказом
Минздрава России и ФОМС
от 3 декабря 2001 г.
N 426/67
- органу управления здравоохранением субъекта РФ, в установленные органом управления здравоохранением сроки
- ТФ ОМС.
ТФ ОМС сводный отчет представляет:
- органу управления здравоохранением субъекта РФ, в установленные органом управления здравоохранением сроки ГОДОВАЯ
- ФОМС. 25 марта
Орган управления здравоохранением субъекта РФ сводный отчет представляет:
- Минздраву России 25 марта
Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код формы по ОКУД Коды проставляет отчитывающаяся организация
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКДП отрасли по ОКОНХ территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ организационно - правовой формы по ОКОПФ формы собственности по ОКФС
1 2 3 4 5 6 7 8 9

(1000) ФОРМИРОВАНИЕ И ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

Виды медицинской помощи по источникам финансирования N строки Объемы медицинской помощи (в тысячах)
расчетные утвержденные фактические
1 2 3 4 5
1. Медицинская помощь, предоставленная за счет бюджетов субъекта Российской Федерации, - всего: 01 Х Х Х
в т.ч.
- скорая медицинская помощь - (число вызовов) <*> 02
- амбулаторно - поликлиническая помощь - (посещений) 03
- стационарная помощь - (койко - дни) 04
- в условиях дневных стационаров - (дни лечения) 05
1.1. Прочие виды мед. помощи и затраты на поддержание системы здравоохранения 06 Х Х Х
1.2. Затраты на содержание ЛПУ, работающих в системе ОМС 07 Х Х Х
2. Территориальная программа ОМС - всего: 08 Х Х Х
в т.ч.
- амбулаторно - поликлиническая помощь - (посещений) 09
- стационарная помощь - (койко - дни) 10
- в условиях дневных стационаров - (дни лечения) 11
- затраты на ведение дела в системе ОМС 12 Х Х Х
- <*> 13
3. Амбулаторно - поликлиническая помощь в федеральных клиниках:
- число консультированных больных 		14
- ими сделано посещений 15
4. Стационарная помощь в федеральных клиниках (квоты МЗ РФ):
- число пролеченных больных 		16
- ими проведено койко - дней 17
5. Итого по Территориальной программе государственных гарантий (ТПГГ)
- всего: (сумма строк 01 + 08 + 14 + 16) 		18 Х Х Х
В том числе:
- скорая медицинская помощь - (число вызовов) <*> (сумма строк 02 + 13) 19
- амбулаторно - поликлиническая помощь - (посещений) (сумма строк 03 + 09 + 15) 20
- стационарная помощь - (койко - дни) (сумма строк 04 + 10 + 17) 21
- в условиях дневных стационаров - (дни лечения) (сумма строк 08 + 11) 22

<*> В случаях включения скорой медицинской помощи в территориальную программу ОМС данные показываются в строке 13, в пояснительной записке к отчету дается разъяснение по данному нарушению порядка формирования ТПГГ.

(1000) продолжение

N строки Финансовое обеспечение Территориальной программы государственных гарантий (тыс. руб.) в том числе:
Средства бюджета Средства ОМС Всего
расчетн. утвержд. фактич. расчетн. утвержд. фактич. расчетн. гр. 6 + 9 утвержд. гр. 7 + 10 фактич. гр. 8 + 11
2 6 7 8 9 10 11 12 13 14
01 Х Х Х
02 Х Х Х
03 Х Х Х
04 Х Х Х
05 Х Х Х
06
07 Х Х Х
08 Х Х Х
09 Х Х Х
10 Х Х Х
11 Х Х Х
12 Х Х Х
13 Х Х Х
14
15 Х Х Х Х Х Х
16
17 Х Х Х Х Х Х
18
19
20
21
22

(2000) ЦЕЛЕВЫЕ ПРОГРАММЫ

Программы N строки Финансовое обеспечение (тыс. руб.)
Бюджет ОМС Всего
утвержд. фактич. утвержд. фактич. утвержд. фактич.
1 2 3 4 5 6 7 8
ВСЕГО: 01
в том числе:
- субъекта Российской Федерации 02
- федеральные 03 Х Х

(3000) ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ

Виды медицинской помощи N строки Объемы медицинской помощи (в тыс.) Фактическое финансирование (тыс. руб.)
1 2 3 4
ВСЕГО: 01 Х
в том числе:
скорая медицинская помощь - число вызовов 02
амбулаторно - поликлиническая помощь - посещений 03
стационарная помощь - койко - дни 04
в условиях дневных стационаров - дни лечения 05
(4000) Утверждено бюджетом ТФОМС на выполнение Территориальной Программы ОМС за счет:
части единого социального налога и налога на вмененный доход 1
взносов на ОМС неработающего населения 2;
Фактически поступило средств ОМС на выполнение Территориальной Программы ОМС за счет:
части единого социального налога и налога на вмененный доход 3,
взносов на ОМС неработающего населения 4.
(4001) Территориальная Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской
помощи утверждена постановлением (Законом)
N ________ от "__" _________________ 200_ г.
(4002) Численность населения субъекта РФ (тыс.) всего 1,
в том числе застраховано по ОМС (тыс.) всего 2,
работающих 3,
неработающих 4.
"__" _____________ 200_ г.
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)
для ЛПУ
Подпись ответственного лица
в сводном отчете
Руководитель
органа управления
здравоохранением
субъекта Российской Федерации 		Исполнительный директор
территориального
фонда ОМС

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Минздрава России и ФОМС
от 3 декабря 2001 г. N 426/67