ПРИКАЗ МНС РФ от 15.01.2002 N БГ-3-23/13 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ У ИСТОЧНИКА ВЫПЛАТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"



ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ С С ДИВИДЕНДОВ И ПРОЦЕНТОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ЗАЯВИТЕЛЮ)


Заявителю
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и
Форма 1012DT(2002) ЗАЯВЛЕНИЕ
МНС России иностранной организации на за
возврат сумм налогов, удержанных 200
с дивидендов и процентов
от источников в
Российской Федерации
1.Иностранное лицо
Наименование
Полный адрес
Страна
 Код <*>
ИНН в стране регистрации
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Полное наименование,
адрес, телефон
ИНН
3.Инвестиции
Код валюты <*>
Описание
инвестиции
Наименование
должника
и его адрес
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней
организацией иностранной организации Да Нет
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым Да Нет
по отношению к иностранной организации
Число акций Общий номинал Дата приобретения
Дата начисления дивидендов, процентов
Дивиденды за акцию Ставка
A процента D
Дивиденды от Проценты по
дочерней B государственным E
компании ценным бумагам
Дивиденды от Другие
других C проценты F
компаний
Ставка налога
Сумма удержанного налога
Ставка налога по Соглашению
Сумма налога
по Соглашению
Общая сумма налога, подлежащая возврату

Приложение на _____ страницах

<*> По справочнику "BIG directory".

Форма 1012DT(2002) Стр. 2
4.Банк получателя платежа
Наименование
Полный адрес
Страна
 Код
Номер счета
Заявляю, что:
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
Печать Должность
Имя
Подпись
Дата
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
название страны
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /
Российской Федерацией и
название страны
Заявленные доходы подлежат
налогообложению в стране постоянного
местопребывания (отметить )
не подлежат Х
Печать Дата и место
заполнения
Подпись