| N п/п | Группы (категории) пассажиров | Серия учетных талонов | Количество перевезенных пассажиров по рейсам N: | Всего перевезено пассажиров (человек) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| | С правом бесплатного проезда | | | | | | | | | | | | |
| 1 | Инвалиды | И | | | | | | | | | | | |
| 2 | Пенсионеры и ветераны | П | | | | | | | | | | | |
| 3 | Военнослужащие | ВС | | | | | | | | | | | |
| 4 | Работники органов власти и управления | ВУ | | | | | | | | | | | |
| 5 | Работники других организаций и прочие категории граждан | ПР | | | | | | | | | | | |
| | Итого пассажиров с бесплатным проездом (сумма стр. 1 - 5) | | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |
| 6 | С проездом по абонементным билетам | АБ | | | | | | | | | | | |
| 7 | С проездом по абонементным талонам (при бескондукторном обслуживании) | АТ | | | | | | | | | | | |
| 8 | С проездом по разовым билетам (заполняет кондуктор) | | | | | | | | | | | | |
| 9 | Всего (сумма строк 1 - 8) | | | | | | | | | | | | |