ПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
КАРТА РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСЛОЖНЕНИЕМ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВАКЦИНОЙ
Учреждение, приславшее карту регистрации\r\n________________________________________
\r\n (название, адрес)
\r\n________________________________________
\r\n
\r\n КАРТА
\r\n регистрации больного с осложнением после иммунизации
\r\n туберкулезной вакциной
2. Дата рождения __.__.____
\r\n3. Пол М Ж
\r\n4. Вид поселения: город, село
\r\n5. Адрес: область/район/город ____________________________________
\r\nнас. пункт _______________________ улица _________________________
\r\nдом/корп. __________ кв. __________
\r\n6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный
\r\n Школьник: до 15 лет
\r\n Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид
\r\n Место обучения/работы _________________________________________
\r\n7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __.__.____
Число лиц, привитых данной серией _____________
\r\n9. Срок годности __.__.____
\r\n10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее _______
\r\n11. Условия хранения _____________________________________________
\r\n12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы,
\r\nполиклиника, школа, детсад, тубкабинет, ПТД, прочее
\r\n__________________________________________________________________
\r\n13. Осмотрен перед прививкой: врачом, мед. сестрой, прочее
\r\n_______________________________ Температура перед вакцинацией __._
\r\n14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения
\r\nпрививки.
\r\nПри вакцинации: Недоношенность 2 - 4 ст. (при массе тела при
\r\nрождении менее 2500 г),
\r\nОстрые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно-септические
\r\nзаболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и
\r\nтяжелой формы, тяжелые поражения нервном системы с выраженной
\r\nневрологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения,
\r\nпрочее ____________________________),
\r\nИммунодефицитное состояние (первичное), новообразования
\r\nзлокачественные,
\r\nЛучевая терапия/иммунодепрессанты,
\r\nГенерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье,
\r\nВИЧ-инфекции матери.
\r\nПри ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания
\r\n_________________________,
\r\nИммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и
\r\nновообразования _____________________,
\r\nЛучевая терапия/иммунодепрессанты.
\r\nБольные туберкулезом/лица, перенесшие туберкулез/инфицированные
\r\nмикобактериями.
\r\nПоложительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,
\r\nОсложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n15. Перенесенные заболевания от момента вакцинации до момента
\r\nвыявления осложнения:
\r\nХронические: аллергические, желудочно-кишечные, ЛОР,
\r\nбронхолегочные, кожные, прочее ___________________________________
\r\nинфекционные (малярия, прочее)___________________________________
\r\nОстрые: грипп, ОРЗ, детские инфекции, травмы, психологические
\r\nстрессы, прочее __________________________________________________
\r\n16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет
\r\n17. Дата обращения __.__._____
\r\n18. Куда обратился: поликлиника по месту жит., общесоматический
\r\nстационар, учреждение ПТС, прочее ________________________________
\r\n19. Жалобы: ___________________________________
\r\n20. Принятые меры: направлен в ПТД на обследование, назначено
\r\nамбул. лечение, направлен на госпитализацию, прочее
\r\n__________________________________________________________________
\r\n21. Результаты дообследования:
\r\nизменения на месте прививки ______________________________________
\r\n (динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ)
\r\nанализ крови _____________________________________________________
\r\nанализ мочи ______________________________________________________
\r\nрентгенограмма ___________________________________________________
\r\nБК в пунктате ____________________________________________________
\r\nцитол./гистол. анализ ____________________________________________
\r\nпрочее ___________________________________________________________
\r\n22. Дата взятия на учет как осложнение БЦЖ __.__.____
\r\n23. Диагноз: (локализация, размер) _______________________________
\r\nНаличие свища: нет, да (размер) __________________________________
\r\n24. Назначенное лечение: _________________________________________
\r\nХирургическое вмешательство: да, нет
\r\n25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n26. Подписи: Дата расследования
\r\n __.__.____
\r\n
\r\nМедицинская сестра, проводившая прививку
\r\n
\r\nУчастковый педиатр детской поликлиники
\r\n
\r\nДетский фтизиатр
\r\n
\r\nГлавный эпидемиолог области
\r\n
\r\nСледующие пункты заполняет эксперт Республиканского центра
\r\nосложнений при НИИ фтизиопульмонологии.
\r\n
\r\n27. Причина осложнения по мнению эксперта:
\r\n нарушение техники вакцинации;
\r\n нарушение правил отбора на вакцинацию;
\r\n интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета;
\r\n некачественная вакцина;
\r\n причины не определены.
\r\n28. Экспертная оценка проведенного расследования: качественно,
\r\nудовлетворительно, некачественно
\r\nПримечание: ______________________________________________________
\r\n
\r\n
\r\n Инструкция
\r\n по заполнению карты регистрации
\r\n больного с осложнением после иммунизации
\r\n туберкулезной вакциной
\r\n
\r\n В верхнем правом углу ставят штамп противотуберкулезного или
\r\nдругого лечебного учреждения, расследовавшего данный случай
\r\nосложнения после иммунизации туберкулезной вакциной.
\r\n Ф.И.О., пол, даты, тип вакцины, серию, номер заполняют только
\r\nпечатными буквами и строго по клеточкам.
\r\n В вопросах, где есть перечень ответов, подчеркивают только
\r\nодин вариант ответа.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 6
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109