ПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
III. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ДЕТСКИХ И ПОДРОСТКОВЫХ КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
3.1. Нулевая группа - (0)В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.
3.2. Первая группа - (I)В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы:
первая-А (I-А) - больные с распространенным и осложненным туберкулезом;
первая-Б (I-Б) - больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.
3.3. Вторая группа - (II)Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в т.ч. индивидуального) и более 24 мес.
3.4. Третья группа - (III)В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:
третья-А (III-A) - впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями;
третья-Б (III-Б) - лица, переведенные из I и II групп, а также III-A подгруппы.
3.5. Четвертая группа - (IV)В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы:
четвертая-А (IV-A) - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;
четвертая-Б (IV-Б) - лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.
3.6. Пятая группа - (V)В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы:
пятая-А (V-А) - больные с генерализованными и распространенными поражениями;
пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями;
пятая-В (V-В) - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.
3.7. Шестая группа - (VI)В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:
шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);
шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;
шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.
Порядок диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений представлен в табл. 3.
Таблица 3
ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ КОНТИНГЕНТОВ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Группа/ подгруппа учета | Характеристика контингентов | Периодичность посещений врача больным или больного врачом | Срок наблюдения в группе учета | Лечебно-диагностические и профилактические мероприятия | Критерии эффективности диспансерного наблюдения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Нулевая группа |
0 | Дети и подростки, нуждающиеся: | Определяется методикой диагностики | Не более 3 месяцев | Комплекс диагностических методов в (условиях стационара или диспансера) | Диагностика активности туберкулезных изменений в органах дыхания. |
| - в уточнении характера туберкулиновой чувствительности; | | |
| | | Установление диагноза или этиологии аллергии к туберкулину |
| - в диагностике и уточнении активности туберкулеза | | | |
Первая группа (активный туберкулез) |
I-A | Больные с распространенным и осложненным туберкулезом | При амбулаторном лечении - не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения - не реже 1 раза в месяц | Не более 24 месяцев с момента взятия на учет | Комплексный основной курс лечения; при наличии показаний - хирургическое лечение, санаторное лечение. Посещение общей школы разрешается только после окончания основного курса лечения | Перевод во II группу не более 10% всех больных с активным туберкулезом. Перевод в III-Б подгруппу лиц с туберкулезной интоксикацией, ограниченными процессами и малыми формами туберкулеза в 95% случаев в сроки до 9 месяцев. Отсутствие летальности от туберкулеза |
I-Б | Больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза | Не более 9 месяцев с момента взятия на учет |
Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением) |
II | Больные с хроническим течением туберкулеза, нуждающиеся в продолжении лечения | Определяется состоянием больного и проводимым лечением | Длительность наблюдения не ограничена | Индивидуализированная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическое и санаторное лечение, дополнительные оздоровительные мероприятия. Посещение общей школы не разрешается | Перевод 80% больных в III-Б подгруппу через 12 месяцев |
Третья группа (риск рецидива туберкулеза) |
III-А | Впервые выявленные лица с остаточными посттуберкулезными изменениями | Не реже 1 раза в 3 мес.; в период противорецидивных курсов - в зависимости от методики их проведения | Не более 12 месяцев | Комплексное обследование не реже 1 раза в 6 месяцев. Проведение противорецидивных курсов химиотерапии - по показаниям. Мероприятия по социально-трудовой реабилитации. Посещение общей школы разрешается | Отсутствие реактивации туберкулеза. Перевод под наблюдение поликлиники общей лечебной сети по месту жительства 90% контингента III группы через 24 месяца |
III-Б | Лица, переведенные из I, II, III-A групп | | Не более 24 мес. Лиц с выраженными остаточными изменениями, переведенных из I и II групп, наблюдают до перевода в диспансерное отделение для взрослых | | |
Четвертая группа (контакты) |
IV-А | - Дети и подростки всех возрастов, состоящие в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с больными активной формой туберкулеза с бактериовыделением, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях. - Дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений | Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период профилактического лечения - в зависимости от методики его проведения | Весь период контакта и не менее 1 года с момента прекращения активности туберкулезного процесса у больного. Для лиц, контактировавших с умершим от туберкулеза больным, - 2 года | Комплексное обследование 2 раза в год. Режим и методика химиотерапии определяются индивидуально с учетом факторов риска. Общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в т.ч. санаторное лечение | Отсутствие заболевания туберкулезом в процессе наблюдения и в течение 2 лет после профилактических мероприятий |
IV-Б | Дети из контакта с больными активным туберкулезом без бактериовыделения. Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных |
Пятая группа (осложнения после противотуберкулезных прививок) |
V-А | Больные с персистирующей и диссеминированной БЦЖ-инфекцией, включая поражение костносуставной системы, гнойно-казеозные лимфадениты (с поражением 2 и более групп) | Определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже 1 раза в 10 дней | Длительность наблюдения не ограничена | Комплексный основной курс лечения. При наличии показаний - хирургическое лечение. Мероприятия по медикосоциальной реабилитации. Посещение общих детских учреждений разрешается | Перевод в V-B группу 20% от всех впервые выявленных больных. Достижение медицинской и социально-трудовой реабилитации |
V-Б | Больные с ограниченными и локальными поражениями: гнойноказеозный лимфаденит одной группы, лимфадениты без свища, холодный абсцесс, язва, инфильтрат размером более 1 см, растущий келоидный рубец | Определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже 1 раза в месяц | Не менее 12 месяцев |
V-В | Лица с неактивной БЦЖ-инфекцией: - впервые выявленные лимфаденит в фазе кальцинации, нерастущий келоидный рубец; - переведенные из V-A и V-Б групп | Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период профилактического лечения определяется методикой его проведения | Длительность наблюдения не ограничена |
Шестая группа (повышенный риск заболевания туберкулезом) |
VI-А | Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций) | Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период лечения определяется методикой его проведения | Не более 1 года. При наличии медико-социальных факторов риска, а также для лиц, контактировавших с больным, умершим от туберкулеза, - 2 года | Комплексное обследование 2 раза в год. Режим и методику химиотерапии определяют индивидуально с учетом факторов риска | Отсутствие заболеваний туберкулезом |
VI-Б | Дети и подростки, ранее инфицированные, с гиперергической реакцией на туберкулин. Дети и подростки из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин |
VI-В | Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью |
Примечания. При выявлении активного туберкулеза, виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.
Медико-социальными факторами риска являются: отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующая хроническая патология, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МБТ, социально-дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи, мигранты и беженцы.
1. Дети и подростки из I-A группы могут быть допущены в коллективы при наличии следующих обязательных критериев: выраженная положительная динамика; отсутствие микобактерий туберкулеза при бактериоскопических исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на микобактерии туберкулеза; закрытие полостей распада.
2. Лица, у которых выявлено нарастание чувствительности к туберкулину, в течение первых 3 мес. наблюдаются в нулевой группе. В VI-B группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании чувствительности или наличии медико-социальных факторов риска.
3. Больных активным туберкулезом при наличии анамнеза, клинико-рентгенологических и других данных, свидетельствующих о связи с противотуберкулезной вакцинацией, наблюдают в V-A и V-Б группах учета. В V-B группу их переводят после излечения только при сохранении остаточных посттуберкулезных изменений.
4. В I-A группе учета выделяют больных с распадом легочной ткани и бактериовыделением.
5. Остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания у детей и подростков определяются как:
- незначительные: единичные кальцинаты в лимфатических узлах и легких, фиброз в пределах одного сегмента;
- умеренно выраженные: мелкие кальцинаты в нескольких группах лимфатических узлов, группа плотных и кальцинированных очагов в легких, фиброз в пределах доли или 1 - 2 сегментов в обоих легких;
- выраженные: массивная кальцинация в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2 - 3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.
Таблица 4
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ
ГДУ | Лучевые методы исследования | Туберкулиновые пробы | Лабораторные исследования |
1 | 2 | 3 | 4 |
0 | Рентгено-томографическое обследование при постановке на учет, в дальнейшем по показаниям | При взятии и снятии с учета проба в Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии обязательно проведение титрования с определением порога чувствительности к туберкулину | Общие клинические анализы крови, мочи при взятии на учет, далее по показаниям. Для диагностики туберкулезного процесса обязательно исследование мокроты и биоптатов на МБТ трехкратно |
I-A | Рентгено-томографическое обследование органов дыхания перед зачислением в группу, далее 1 раз в 2 месяца, в ходе химиотерапии в интенсивную фазу - не реже 1 раза в 2 месяца, перед решением о переходе к фазе продолжения и перед завершением курса химиотерапии; в фазу продолжения - по показаниям При внелегочном туберкулезе - рентгено-томографическое обследование пораженных органов по показаниям, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки не реже 1 раза в 6 месяцев | При взятии на учет: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину. Далее 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагностики | Общие клинические анализы крови, мочи ежемесячно в период лечения, далее 1 раз в 3 месяца. Исследование мокроты при взятии на учет трехкратно до начала лечения, при бактериовыделении 1 раз в месяц до абациллирования. При отсутствии бактериовыделения 1 раз в 2 - 3 месяца |
I-Б |
II | Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л 1 раз в 6 мес. |
III-А | Рентгено-томографическое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения - по показаниям | При взятии на учет: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину | Общие клинические анализы крови, мочи 1 раз в 6 месяцев, при противорецидивных курсах химиотерапии 1 раз в месяц |
III-Б | Рентгено-томографическое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения - 2 раза в год | Далее 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагностики | Исследование мокроты 1 раз в год |
IV-A | Рентгено-томографическое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения - по показаниям | При взятии и снятии с учета: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину | Общие клинические анализы крови, мочи при профилактическом лечении ежемесячно, в дальнейшем - по показаниям. Исследование мокроты на МБТ по показаниям |
IV-Б |
V-A | Рентгено-томографическое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения - по показаниям | Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л 1 раз в 6 месяцев | Общие клинические анализы крови, мочи ежемесячно в процессе лечения, в дальнейшем - по показаниям. Исследование на МБТ биоптата пораженного участка при диагностике заболевания |
V-Б |
V-B |
VI-A | Рентгено-томографическое обследование органов дыхания при постановке на учет. При снятии с учета обзорная рентгенограмма органов грудной клетки; томограммы средостения - только в случае нарастания чувствительности к туберкулину | При взятии и снятии с учета: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину. В ходе наблюдения - 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагностики | Общие клинические анализы крови, мочи при профилактическом лечении ежемесячно, в дальнейшем - по показаниям. Исследование мокроты на МБТ по показаниям |
VI-Б |
VI-B |
Примечания. 1. Больные туберкулезом органов дыхания при госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному туберкулезу.
2. Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета с патологией в анализах мочи и/или наличием в анамнезе заболеваний почек, независимо от группы диспансерного учета проводят 3-кратные исследования мочи на МБТ.
3. У детей старше 10 лет и подростков при динамическом наблюдении после завершения курса лечения в группах I, II, III, а также при наблюдении в группах IV, V, VI может использоваться малодозная цифровая рентгеновская аппаратура.
4. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе диспансерного наблюдения по IV и VI группам диспансерного учета показано внеплановое рентгено-томографическое обследование органов грудной клетки.
5. Все дети при постановке в I и III-A группы учета подлежат ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости (в VI группе - по показаниям).
Приложение N 1
к Инструкции по организации
диспансерного наблюдения и учета
контингентов противотуберкулезных
учреждений